Аудиометрическое обследование

В клинической оториноларингологии применяются субъективные и объективные методы аудиометрической диагностики тугоухости.

К субъективным относятся пороговая тональная аудиометрия и определение слуховой чувствительности к ультразвукам, а также надпороговые тесты, речевая, шумовая аудиометрии, исследование помехоустойчивости слуховой системы, пространственного слуха, определение спектра и интенсивности субъективного ушного шума.

Пороговая тональная аудиометрия может проводиться в расширенном диапазоне частот, в том числе с определением нижней границы воспринимаемых звуковых частот.

К объективным методам аудиологической диагностики тугоухости относятся: импедансная аудиометрия, аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам и отоакустическая эмиссия.

Пороговая тональная аудиометрия является самым распространённым способом аудиологической диагностики. Все аудиологические исследования начинаются с тональной аудиометрии. В аудиометрах предусмотрен набор частот (чистых тонов) 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 и 10000 Гц (в аудиометрах с расширенным диапазоном имеются частоты 12000 - 32000 Гц). Звуковым стимулом слуховой системы являются чистые тоны, которые образуются в аудиометре с помощью звукового генератора. В большинстве аудиометров переключение интенсивности стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 до 110 - 120 дБ путём аттенюатора (регулятора интенсивности).

Аудиометры оснащены оголовьем с двумя воздушными телефонами, костным вибратором, кнопкой пациента, микрофоном и имеют низкочастотный вход для подключения магнитофона для проведения речевой аудиометрии.

Порог восприятия тона - минимальное звуковое давление, при котором появляется, слуховое ощущение. Исследование начинается с лучше слышащего уха.

Сначала измеряется чувствительность тона 1000 Гц, затем более высоких тонов и заканчивается измерение определением порогов низкочастотных тонов. Значения каждого порога звука наносятся на аудиограмму.

При асимметрии слуха и переслушивании тона лучше слышащим ухом осуществляется клиническая маскировка с помощью узкополосного шума - подача маскирующего шума, на лучше слышащее ухо с целью его выключения. Необходимость маскировки при костной аудиометрии возникает гораздо чаще, чем при воздушной.

На тональных аудиограммах вертикальные линии (ординат) отражают интенсивность в дБ, а горизонтальные (абсцисс) - частоты в Гц или кГц. Общепринятым является обозначение пороговой кривой воздушной проводимости сплошной линией и костной проводимости - пунктиром. При нормальной остроте слуха тональные кривые воздушной и костной проводимости проходят около нулевой линии или накладываются на неё.

Тугоухость характеризуется рядом типичных аудиологических признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между звукопроводящей (кондуктивной), звуковоспринимающей (сенсоневральной или перцептивной) и смешанной формами её.

Для нарушения функции звукопроводящего аппарата характерна восходящая кривая воздушной проводимости, являющаяся результатом худшей слышимости низких тонов и удовлетворительного восприятия – высоких. Имеется костно-воздушный интервал – более 20 дБ.

Для нарушения функции звуковоспринимающего аппарата характерен нисходящий тип обеих кривых без костно-воздушного интервала, что свидетельствует, чаще всего, о поражении слуха на высокие частоты.

При анализе тональных аудиограмм учитывается возрастное повышение порогов слышимости (пресбиакузис) по воздушной и костно-тканевой проводимости.

Речевая аудиометрия осуществляется с помощью аудиометра и подключенного к нему. Разными авторами разработаны таблицы разночастотных слов (Воячек В.И., Гринберг Г. И. и др.), которые подаются в ухо пациента через воздушные телефоны, костный вибратор или динамики в свободном звуковом поле.

При кондуктивной тугоухости кривая разборчивости речи идёт параллельно нормальной кривой. Порог чувствительности речи отстоит от такового по сравнению с нормой не более чем на 40-50 дБ. При сенсоневральной тугоухости порог чувствительности отстоит от нормы более чем на 50-60 дБ. 100% разборчивость речи часто не достигается.

Надпороговая тональная аудиометрия в клинике в основном предназначена для выявления феномена ускоренного нарастания громкости – ФУНГ, который заключается в том, что при патологии рецептора слуховой системы наряду с тугоухостью отмечается повышенная чувствительность к громким звукам и быстрое скачкообразное восприятие их.

Импедансная аудиометрия представляет метод измерения акустического сопротивления звукопроводящего аппарата слуховой системы. Она позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (серозного среднего отита, адгезивного среднего отита, тубоотита, отосклероза, разрыва цепи слуховых косточек), а также получить представление о функции VII и VIII пар черепно-мозговых нервов и стволомозговых слуховых проводящих путей. Для этого существует два метода: тимпанометрия и измерение акустического рефлекса стремени. Тимпанометрия заключается в регистрации податливости звукопроводящего аппарата при изменении давления воздуха в слуховом проходе от 0 до + 300 - 300 мм Н₂О. Выделяют 4 основных типа тимпанограмм: А,В,С и Д. Нормальная тимпанограмма (А) характеризуется полной податливостью барабанной перепонки, высокой вершиной кривой и нулевым давлением. Тип В отличается малой податливостью перепонки, плоской вершиной или отсутствием её, отрицательным давлением или невозможностью определить его в барабанной полости (секреторный, мукозный, адгезивный отиты, тимпаносклероз, гломусная опухоль и др.). Тимпанограмма С характеризуется почти нормальной податливостью звукопроводящего аппарата, но вершина её всегда смещена в сторону отрицательного давления (тубоотит, аденоиды и др.). Тип Д выделяется гиперподатливостью барабанной перепонки, когда вершина тимпанограммы не фиксируется и образуется плато вследствие снижения жесткости перепонки за счёт образования обширных податливых рубцов, атрофии барабанной перепонки или перерыва цепи слуховых косточек после воспалений и травм.

Изучение Акустического рефлекса основано на регистрации сокращения стремянной мышцы под влиянием звуковой волны, поступающей из аудиометра, встроенного в импедансометр. Вызванные звуковым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят до верхних олив, где переключаются на моторное ядро лицевого нерва и доходят до стременной мышцы. Сокращение мышц происходит с обеих сторон. Регистрировать акустический рефлекс стремени можно в стимулируемом ухе (ипсилатерально) или в противоположном – контралатерально. В норме порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ над индивидуальным порогом чувствительности.

Аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам. Слуховые вызванные потенциалы головного мозга регистрируются в ответ на серию коротких звуковых стимулов (щелчки, тональные посылки), которые в отдельности дают реакцию лишь в несколько микровольт и не превышают шумового фона физиологических процессов в головном мозге. Вызванные потенциалы усиливаются компьютером в 100000 раз, причем нерегулярная “помеха” при этом уничтожается.

Различают корковые длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП), стволовые коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) и среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (ССВП).

ДСВП отражают функцию слуховых центров височной коры головного мозга. Исследование проводится при высокой степени тугоухости, чаще у детей. Оно продолжается более часа, в экранированной камере, в неподвижном состоянии пациента (во сне после введения хлоралгидрата в клизме или др. средств).

КСВП связаны со стволовой функцией слуховой системы: I - со слуховым нервом; II - с кохлеарным ядром; III - с верхней оливой; IV - с боковой петлёй, где происходит перекрест слуховых путей и V - с буграми четверохолмия. Отсюда делают вывод, на каком уровне поражена слуховая система. К недостаткам исследования этого класса слуховых вызванных потенциалов относится невысокая частотная специфичность.

ССВП обладают выраженной частотной специфичностью, что позволяет исследовать слуховые пороги в диапазоне от 500 до 4000 Гц с достаточной достоверностью.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой постоянную генерацию звуковых сигналов в рецепторе улитки. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, которые регистрируются в наружном слуховом проходе с помощью высокочувствительного низкошумящего микрофона. Колебания являются результатом активных механических процессов в наружных волосковых клетках, которые усиливаются за счёт положительной обратной связи, передаются базилярной мембране, индуцируя обратно бегущие волны, достигающие подножной пластинки стремени, приводящие в колебание слуховые косточки, барабанную перепонку и воздух в наружном слуховом проходе.

Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтанная ОАЭ регистрируется в отсутствии звуковой стимуляции. Вызванная ОАЭ отмечается в ответ на звуковую стимуляцию. У лиц с нормальным слухом пороги вызванной ОАЭ близки к субъективным порогам слышимости, а при патологии слуховой системы результаты исследования изменяются. ОАЭ может быть зарегистрирована у детей уже на 3-4 день после рождения, поэтому метод более популярен среди детей младшего и дошкольного возрастов при тугоухости и глухоте.