Министерство здравоохранения РСФСР медицинская карта стоматологического больного

№ 20 _ г.

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО заполняется в регистратуре
11ол (м., ж.)___________________

Адрес_______________________________________________

Иочраст_____________________

Профессия________________

Диагноз Средний кариес 6| зуба полость II класса по Блэку

Жалобы На боль в области нижнего бокового зуба справа__________

(записывают со слов больного)

Перенесенные и сопутствующие заболевания — туберкулез, венери­
ческие заболевания отрицает, аллергический статус не отягощен (со
слов больного). Переболел гепатитом в 1980 г. Считает себя практичес­
ки здоровым__________________________________________________

1'азвитие настоящего заболевания. Кариесом зубов страдает с детства, систематически обращается к стоматологу. Зуб был пломбирован ранее, пломба выпала 10 дней назад, появились боли при попада­нии пищи в кариозную полость. После удаления остатков пищи

полосканием боль проходит____________________________________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Лицо пропорционально, конфигурация лица не нарушена _________

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются _______________

250

Глава 5. Методы обследования стоматологического пациента

Осмотр полости рта.

Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует - О, корень — Я, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит Р1, пломбирован­ные — П, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, иск. зуб — И

С

К

к

П

П

О

П

О

О

С

П

О

О

В 6 | зубе на передней поверхности — кариозная полость средней глу­бины в пределах средних слоев дентина, дентин пигментированный, плотный. Зондирование болезненно по эмалево-дентинному соеди­нению, перкуссия безболезненная, реакция на термические (холод­ное) раздражители болезненная, кратковременная (исчезает после

устранения раздражителя)____________________________ _

Прикус ортогнатический________________________________

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба: слизистая десны в области 6 | зуба ярко-красного цвета, отечна, легко кровоточит. Пародонтальный карман 3 мм.

ДАННЫЕ РЕНТГЕНОВСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На рентгенограмме в области 6 | зуба в периапикальных тканях патологические изменения отсутствуют. Вершина компактной плас­тинки межзубной перегородки между 6 и 5 | зубами отсутствует. Проецируется резорбция межзубной перегородки I степени.

Глава 6