2015-07-21
2019
ОЖОГИ
Ожоги – повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой энергии. Составляют 5,2% травм мирного времени, летальность 5-10%, среди тяжело обожжённых – значительно выше. При применении средств массового поражения во время войны обожженные, в том числе лица с комбинированной травмой, могут составить 60-75% пострадавших. Температурный порог жизнедеятельности человека составляет 450 (ниже 580 - влажный некроз, выше 650-коагуляционный; возможен ожог при длительном контакте тканей с термическим агентом невысокой температуры (грелка с температурой 420).
Классификация: а) термические, б) химические, в) электрические, г) лучевые, в т.ч. солнечные.
Степени:
Поверхностные ожоги:
1-поражение эпидермиса. Гиперемия кожи, воспалительная экссудация. Боль.
2-поражение эпителия до росткового слоя. Отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Боль.
3А-поражения дермы, некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желёз. Белесовато-серый цвет обожженной кожи, тестоватая консистенция. Болевая чувствительность снижена.
Глубокие ожоги:
3Б-некроз всей толщи дермы, в том числе росткового слоя, частично подкожной клетчатки. Кожа сухая, жёлто-бурого, тёмно-бурого и даже чёрного цвета, пергаментной плотности. Эпидермис иногда имеет вид тонкой, легко снимающейся плёнки. Чувствительность отсутствует.
4-некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей. Кожа сухая, жёлто-бурого, тёмно-бурого и даже чёрного цвета, пергаментной плотности. Чувствительность отсутствует.
Поверхностные ожоги не нуждаются в аутодермопластике. Глубокие ожоги способны к самостоятельному заживлению лишь при крайне небольшой площади поражения.
Определение площади:
Ладонь – 1%.
Правило девяток по Уоллесу (1981 г.): поверхность головы и шеи – 9%, верхняя конечность – 9%, передняя и задняя поверхность туловища по 18%, поверхность бедра - 9%, голени и стопы – 9%, промежности 1%..
Формулировка диагноза: вид ожога, общая площадь ожога (площадь глубокого поражения), степень, локализация. Например, термический ожог пламенем 27% (16%) 2-4 ст. спины, ягодиц, нижних конечностей.
Прогнозирование:
1. Правило сотни: у взрослых суммируем возраст и общую площадь ожога. До 60 – прогноз благоприятный, 61-80 – относительно благоприятный, 81-100 – сомнительный, 101 и более – неблагоприятный.
2. Индекс Франка – сложение площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких: менее 30 – благоприятный, 30-60 – относительно благоприятный, 61-90 сомнительный, более 90 – неблагоприятный.Таким образом, при 30% глубоких ожогов прогноз плохой. При ожогах верхних дыхательных путей к индексу Франка добавляется 20 единиц. На ожог верхних дыхательных путей указывают осиплость голоса, кашель, одышка, боли в горле, ожог губ, языка, носа, зева, опалённость волос в области рта и носа.
Ожоговая болезнь – комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.
Развивается при поверхностных ожогах (2-3а ст.) площадью более 15% и глубоких более 10%.
Ожоговый шок (2-72 часа). Обусловлен плазмопотерей (основной фактор), расстройством микроциркуляции вследствие накопления в зоне ожога гистамина, серотонина, сгущением крови. Выражена эректильная фаза, которая может продолжаться до 5-ти часов. Возбуждение сменяется заторможенностью, адинамией. Характерны бледность, жажда, тошнота, олигурия вплоть до анурии, субфебрильная температура тела. Нормальный уровень АД не является показателем благоприятного прогноза, хотя изменения АД наблюдаются лишь при тяжёлых степенях шока. Степени ожогового шока - см. таблицу.
Клиническая характеристика торпидной фазы ожогового шока
| Признак | 1 степень | 2 степень | 3 степень |
| Сознание | Ясное | Поражённый заторможен | Спутанное или отсутствует |
| Кожные покровы | Обычные | Бледные, лёгкий цианоз губ, ногтевых лож | Серые, пепельные, выражен цианоз губ, ногтевых лож |
| Жажда | Да | Да | Да |
| Рвота | Редкая | Частая | Очень частая |
| Дыхание | Нормальное | Учащено | Частое, поверхностное |
| Температура тела | Нормальная | Понижена | Понижена |
| Индекс Франка | 30-70 | 70-120 | Более 120 |
Ожоговая токсемия: (7-8 дней) – восстановление диуреза и повышение температуры тела. Аутосенсибилизация. В связи с интоксикацией ЦНС – возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, иногда сопор; характерны токсический миокардит, пневмонии, отёк лёгких, тошнота, рвота, поносы, в ОАК- умеренная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ; гипопротеинемия, билирубинемия, повышение активности трансаминаз.
Ожоговая септикотоксемия – после отторжения струпа и нагноении ран. Наступает на 10-15 день. Характерна высокая лихорадка, похудание, анемия. Большинство пострадавших умирает в этой стадии.
Реконвалесценция. Выздоровление происходит медленно. Нарушение функций сердца, печени, почек и других органов сохраняются до 4-х лет.
Осложнения ожоговой болезни: пневмонии, сепсис, бактериальный шок, ожоговое истощение (обратимо!), острые хирургические заболевания органов живота – острые стрессовые язвы ЖКТ, острый бескаменный холецистит, чаще гангренозный, непроходимость кишечника (синдром верхней брыжеечной артерии), тромбоз брыжеечных сосудов, перитонит, нефролитиаз.
Первая помощь при ожогах заключается в устранении термического агента и охлаждении обожжённых участков холодной водой, снегом, пузырями со льдом на протяжении не менее 10-15 минут. Поражённый участок освобождается от одежды, на участках, где одежду не удаётся отделить – она обрезается ножницами. Назначаются наркотические и ненаркотические анальгетики, нейролептики, антигистаминные препараты. Пострадавшему дают тёплый чай, минеральную воду. На ожог накладывают асептическую повязку. Продолжительность транспортировки должна составлять не более 1-го часа. Местное лечение ожогов осуществляется открытым и закрытым методами. Лечение осуществляется в специализированных ожоговых центрах. Оно включает местное лечение - перевязки, некрэктомии, некротомии, аутодермопластику и т.д. При лечении ожоговых больных необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики. На первых этапах применяют влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков – фурациллина, хлоргексидина, борной кислоты, диоксидина, мирамистина и др., в дальнейшем переходят на мази на водорастворимой основе – левомеколь, диоксиколь, сильвацин. Применяют сульфаниламидный антибактериальный препарат для наружного применения Мафенид в виде 10%-но мази. Общее лечение включает противошоковую терапию, антибактериальную терапию, борьбу с дегидратацией, интоксикацией, профилактику и лечение осложнений и т.д.
Химические ожоги. Характер некроза при химических ожогах зависит от поражающего агента. Под действием кислот формируется сухой плотный струп – коагуляционный некроз. При воздействии щелочей формируется мягкий влажный серого цвета струп – колликвационный некроз, который позднее становится сухим и плотным. По глубине поражения химические ожоги квалифицируются также, как и термические. Пузыри при химических ожогах не образуются. Процесс очищения при химических ожогах протекает медленно и вяло. Первая помощь при химических ожогах – немедленное сбрасывание одежды и промывание поражённой области проточной холодной водой в течение 15-30 минут. При ожогах плавиковой, то есть фтористо-водородной кислотой промывание продолжают 2-3 часа. Остатки кислоты могут быть нейтрализованы раствором соды, а щёлочи – растворами уксусной или лимонной кислоты. Ожоги фосфором являются термохимическими, первая помощь при ожогах фосфором заключается в погружении ожоговой поверхности в воду. При ожогах негашеной известью промывание водой недопустимо, остатки извести удаляют сухим путём.
