Протокол №

Психолого-медико-педагогической консультации.

Дата обследования

Формальные данные о ребенке

1- Фамилия, имя ______________________________________________________________________

2. Дата рождения_______________________________________________________________________.

3.Где находился до поступления в школу _________________________________________________

(из семьи, детдома, детсада, вспомогательной школы, сколько лет учился)

4. Домашний адрес, № телефона ________________________________________________________

Данные медицинского обследования

1. Физическое развитие___________________________

(соответствие возрасту, устойчивость походки, координация движений)

2.Состояние слуха, зрения_________________________

3. Данные неврологического и психиатрического обследования -____________________________

4. Диагноз направляющего учреждения ____________________________________________________