Синдром внутричерепн гипертензии

При подозрении на внутричерепную гипертензию необходимо иметь наготове шприц с теплым изотоническим раство­ром хлорида натрия для форсированного введения жидкости при появлении при­знаков вклинивания миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Пунк­цию у таких больных необходимо прово­дить в условиях нейрохирургического отделения. Требует осторожности прове­дение пункции у больных при опухолях спинного мозга (возможно усиление па­реза и расстройств чувствительности - так называемый синдром заклинивания”). После извлечения нужного коли­чества спинномозговой жидкости целе­сообразно повторно измерить ликворное давление, которое почти всегда оказыва­ется ниже исходного уровня.

Практическое значение может иметь оп­ределение индекса Айала (J) по следующей формуле: J=V • Pi/Pi, где V - количество взятого ликвора (мл); Pr - остаточное давле­ние ликвора (мм вод. ст.); Pi - начальное давление ликвора (мм вод. ст.). У здоровых лиц величина индекса колеблется в пределах 5,5-6,5. При индексе выше 7,0 можно пред­положить гидроцефалию или серозный ме­нингит, индекс менее 5,0 характерен для блока субарахноидального пространства.

Основными патогенетическими меха­низмами повышения внутричерепного да­вления являются избыточная продукция ликвора, затруднение оттока его при нор­мальной продукции, сочетание гиперсек­реции с нарушенным оттоком. Затрудне­ния оттока спинномозговой жидкости могут быть обусловлены нарушением проходимости ликвороносных путей (окклюзионные формы) и недостаточным ее всасыванием (арезорбтивные формы) или их сочетанием. Повышение давления спинномозговой жидкости наблюдается при воспалительных внутричерепных процессах (вследствие избыточной про­дукции жидкости или повышенной про­ницаемости стенок сосудов мозга), при опухолях, паразитарных цистах, увели­чивающих объем ткани мозга, рубцово-спаечных процессах между мягкой и арахноидальной оболочками, при краниостенозе, травме и др.

Повышение давления ликвора приво­дит к повышению венозного давления в полости черепа, нарушению метаболи­ческой функции ликвора и т. п. Внутри­черепная венозная гипертензия приводит к расширению диплоических вен и вен глазного дна, что можно определить при офтальмоскопии.

Симптомокомплекс повышения внут­ричерепного давления складывается из общемозговых симптомов, связанных со сдавлением мозга и его оболочек. Боль­ные жалуются на распирающую тупую головную боль в положении лежа, уси­ливающуюся по ночам и после сна, голо­вокружение, тошноту, “мозговую” рвоту. У них выявляются брадикардия, увеличе­ние вен в диаметре и отек диска зритель­ного нерва, плазмоморрагии на глазном дне; на рентгенограммах черепа - преж­девременная пневматизация основной па­зухи, остеопороз спинки турецкого седла, расширение диплоических вен, усиление рисунка пальцевых вдавлений на костях свода черепа и др.

2 ).Опухоли спинного мозга. В клиническом течении экстра­медуллярных ОСМ принято различать 3 ста­ии: корешковую, броунсекаровскую (по­овинное поражение спинного мозга) и параплегическую.

Корешковая стадия характеризуется интенсивными болями в зоне иннервации тех или иных корешков. Наиболее яркий болевой синдром отмечается при опухолях конского хвоста и шейного утолщения спинного мозга. При объективном исследовании выявляются при­знаки раздражения либо выключения функции корешков. В этой стадии процент диагностических ошибок наиболее высок. Диагностируют плеврит, холецистит, аппендицит, радикулит, остеохондроз позвоночника и т.п. Следует отметить, что интенсивность болевого синдрома зависит от положения пациента. Боли усиливаются в лежачем положении, в ночное время. Некоторые больные вынуждены спать сидя. Отмечается болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков на уровне опухоли — симптом Раздольского. Характерен симптом ликворного толчка: возникновение или усиление боли при сдавлении яремных вен.

Броунсекаровская стадия развивается по мере роста ОСМ: наступает половинное поражение спинного мозга — выявляется синдром Броун-Секара (центральный парез и нарушение глубокомышечного чувства на стороне опухоли и выпадение болевой и температурной чувствительности с противоположной стороны). Начинают проявляться легкие нарушения функции тазовых органов. Следует отметить, что синдром Броун-Секара в классическом виде встречается редко и обычно непродолжителен. Однако вероятность точной диагностики в этом периоде значительно выше, чем в корешковом. Тотальное удаление ОСМ в этой стадии чаще всего ведет к полному восстановлению утраченных функций.

В ряде наблюдений, особенно при вентролатеральной компрессии спинного мозга, выявляется «расщепление» классических признаков (низкий мышечный тонус и гиперрефлексия либо обратное соотношение). Порой при локализации новообразования в грудном отделе отмечается истинное недержание мочи, а при опухолях конского хвоста — пирамидная симптоматика. Подобная диссоциа­ция неврологических феноменов может быть объяснена вторичной спинальной дизгемией, сопутствующим вос­палительным процессом оболочек.

Неуклонное прогрессирование заболевания приводит к полному поперечному поражению спинного мозга. Наступает параплегическая стадия, которая является наиболее продолжительной. У больных констатирует­ся пара- или тетраплегия, нарушение всех видов чув­ствительности по проводниковому типу. Наступает за­держка (недержание) мочи и стула, развиваются ве­гетативно-трофические расстройства.

Интрамедуллярные ОСМ составляют около 15% всех новообразований. Наиболее часто встречаются эпендимомы, спонгиобластомы, реже — медуллобластомы, астроцитомы. ОСМ могут быть ограниченные, диффузные, кистозноперерожденные. Глиомы обнаруживают тенденцию к росту в вертикальном направлении и захватывают 4-8 сегментов. Но они могут расти и в стороны до поверхности спинного мозга и распространяться по субарахноидальному пространству. Наиболее часто интрамедуллярные ОСМ встречаются в шейном и верхнегрудном отделах. Спинной мозг в области расположения ОСМ утолщен, как бы вздут и может полностью заполнять субарахноидальное пространство. Начальные проявления — парестезии, чувство холода, тепла, жже­ния в соответствующих сегментах. Корешковые боли от­сутствуют. Стадия Броун-Секара не характерна. Как правило, наблюдается диссоциированный тип расстройства чувствительности по сегментарному варианту. Затем по мере нарастания процесса и поражения передних рогов появляются вялые парезы. Позднее присоединяются проводниковые нарушения: спастические парезы и параличи, проводниковые расстройства чувствительнос­ти, тазовые нарушения.

Диагностика. Большим преимуществом перед инвазивными метода­ми обладает компьютерная томография (КТ), позволяю­щая визуализировать интра- и экстрамедуллярные ОСМ на самых ранних стадиях заболевания, что крайне важно для успешного лечения.

в настоящее время наиболее эффективным и безопасным способом диагностики ОСМ является магнитно-резонансная томография (МРТ). Она позволяет визуализировать объем, форму опухоли, ее отношение к спинальному мозгу, оболочкам, кореш­кам. ОСМ можно просмотреть в любой плоскости без лучевой нагрузки на организм обследуемого. Особенно информативна МРТ при локализации процесса на краниоспинальном уровне. Кроме того, МРТ с определен­ной степенью достоверности позволяет предварительно судить о гистоструктуре новообразования.

Лечение. Экстрамедуллярные ОСМ подлежат хирургическому лечению. Чем раньше и радикальнее удаляется ОСМ, тем лучше исход. Если паралитическая стадия существует больше года, прогноз в плане восстановле­ния функций сомнителен.

В случае распознавания интрамедуллярной ОСМ вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально, по­скольку инфильтративно растущую опухоль иногда невоз­можно удалить, не травмировав спинной мозг. Поэтому в ряде случаев операция заканчивается опорожнением кисты, декомпрессией или ламинэктомией. В последующем назначается лучевая терапия. В настоящее время возлагаются большие надежды на микронейрохирургические операции.

Эффективность хирургического лечения зависит от гистоструктуры ОСМ, локализации, радикальности опе­ративного вмешательства, стадии заболевания. Наилучшие результаты наблюдаются при невриномах и менингиомах. Положительный результат отмечается в 70-90%, смертность — в 1-2% случаев. Всегда серьезным остается про­гноз при краниоспинальных и интрамедуллярных опухо­лях.