Сторона листа

12. Примечания

Председатель

аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Секретарь

аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной комиссией

Установлена __________________________ квалификационная категория сроком на 5 лет

(дата и номер распорядительного акта органа исполнительной власти субъекта РФ, осуществляющего управление в сфере образования (федерального органа исполнительной власти)

М.П.

С аттестационным листом ознакомлен(а)

(подпись педагогического работника, дата)

С решением аттестационной комиссии согласен (не согласен) / согласна (не согласна)

______________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение 3

_____________________________

(наименование аттестационной комиссии)

_____________________________

от____________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

_____________________________

(должность, место работы, район)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 20___/20___ учебном году на___________ квалификационную категорию по должности (должностям)__________

______________________________________________________________

В настоящее время имею_________квалификационную категорию, срок ее действия[11] до_______ (либо квалификационной категории не имею).

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю основанием следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к ______________квалификационной категории[12]____________________

____________________________________________________________

___________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:___________________________

___________________________________________________________ образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация)

Стаж педагогической работы (по специальности)______ лет,

в данной должности_______лет; в данном учреждении______лет.

Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание____

__________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации__________________________

___________________________________________________________

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии/без моего присутствия (нужное подчеркнуть).

С порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).

«___»_________20__г. Подпись__________

Телефон дом._________, служ._________

Приложение 4