1. Хронический пиелонефрит.
В 50% случаев сопровождается АГ, иногда злокачественного течения.При
постановкедиагноза учитывают:
- наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, цистита,пиелита, аномалий
развития почек;
- не характерные для гипертонической болезни симптомы: дизурические
явления,жажда, полиурия;
- боль или неприятные ощущения в пояснице;
- постояный субфебрилитет или периодическая лихорадка;
- пиурия, протеинурия, гипостенурия, бактериурия(диагностический титр 105
бактерий в 1 мл мочи), полиурия, наличие клеток Штернгеймера-Мальбина;
- УЗИ: асимметрия размеров и функционального состояния почек;
- изотопная рентгенография: уплощение, асимметричность кривых;
- экскреторная урография: раширение чашечек и лоханок;
- компьютерная томография почек;
- биопсия почек: очаговый характер поражения;
- ангиография: вид “обгорелого дерева”;
- из общих симптомов: преимущественное повышение диастолического давления,
редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных, церебральных
|
|
осложнений и относительно молодой возраст.
2. Хронический гломерулонефрит.
- задолго до появления артериальной гипертензии появляется мочевой синдром;
- в анамнезе указание на перенесенный нефрит или нефропатию;
- рано возникающие гипо- и изостенурия, протеинурия более 1г/сут,
гематурия, цилиндрурия, азотемия, почечная недостаточность;
- гипертрофия левого желудочка выражена слабее;
- нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при этом артерии лишь
слегка сужены, вены нормальные, кровоизлияния редки;
- часто развивается анемия;
- УЗ-сканирование, динамическая синтиграфия (симметричность размеров и
функционального состояния почек);
- биопсия почек: фибропластические, пролиферативные, мембранозные и
склеротические изменения в клубочках, канальцах и сосудах почек, а также
отложение иммуноглобулинов в клубочках.
3.Вазоренальная гипретензия.
Это вторичный гипертензивный синдром, причиной которого является
стеноз магистральных почечных артерий. Характерно:
- артериальная гипертензия устойчиво держится на высоких цифрах, без
особой зависимости от внешних влияний;
- относительная резистентность к гипотензивной терапии;
- аускультативно может выслушиваться систолический шум в околопупочной
области, лучше при задержке дыхания после глубокого выдоха, без сильного
нажатия стетоскопом;
- у больных атеросклерозом и аортоартериитом наблюдается сочетание двух
клинических симптомов- систолического шума над почечными артериями и
асиммитирии АД на руках(разница более 20 мм рт.ст.);
- на глазном дне резкий распространенный артериолоспазм и нейроретинопатия
|
|
встречаются в 3 раза чаще, чем при гипертонической болезни;
- экскреторная урография: снижении функции почки и уменщение ее размеров на
стороне стеноза;
- секторальная и динамическая сцинтигрфия: асимметрия размеров и функций
почек при гомогенности внутриорганного функционального состояния;
- в 60% повышена активность ренина плазмы (положительная проба с
каптоприлом- при введении 25-50мг активность ренина повышается более чем на
150% от исходной величины);
- 2 пика суточной активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч), а при
гипертонической болезни 1 пик (в 10 ч);
- ангиография почечных артерий с катетеризацией аорты через бедренную
артерию по Сельдингеру: сужение артерии.
4.Коарктация аорты.
Врожденная аномалия, характеризующаяся сужением перешейка аорты, что
создает различные условия кровообращения для верхней и нижней половины тела
. В отличии от гипертонической болезни характерно:
- слабость и боли в ногах, зябкость стоп, судороги в мышцах ног;
- полнокровие лица и шеи, иногда гипертрофия плечевого пояса, а нижние
конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холдны на ощупь;
- в боковых отделах грудной клетки видна пульсация подкожных сосудистых
коллатералей, осбенно когда больной сидит, наклонившись вперед с вытянутыми
руками;
- пульс на лучевых артериях высокий и напряженный, а на нижних конечностях
малого наполнения и напряжения или не пальпируется;
- АД на руках резко повышено, на ногах -понижено (в норме на ногах АД на 15-
20 мм рт.ст. выше чем на руках);
- аускультативно грубый систолический шум с максимумом во II-III межреберье
слева у грудины, хорошо проводится в межлопаточное пространство; акцент II
тона на аорте;
- рентгенологически определяется выраженная пульсация слегка расширенной
аорты выше места коарктации и отчетливая постстенотическая дилататция
аорты, отмечается узурация нижних краев IV-VIII ребер.
5.Атеросклеротическая гипертензия.
Связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей
вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок.
- преобладает пожилой возраст;
- повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом,
пульсовое давление всегда повышено (60-100мм рт.ст.);
- при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное
систолическое АД понижается на 10-25 мм.рт.ст., а для гипертонической
болезни характерно повышение диастолического давления;
- свойственны постуральные циркуляторные реакции;
- другие проявления атеросклероза: скорый, высокий пульс, загрудинная
пульсация, неодинаковое наполнеие пульса на сонных артериях, расширение и
интенсивная пульсация правой подключичной артерии, смещение влево
перкуторной границы сосудистого пучка;
- аускультативно на аорте акцент II тона с тимпаническим оттенком и
систолический шум, усиливающийся при поднятых руках (симптом Сиротинина-
Куковерова);
- рентгенологические и эхокардиографические признаки уплотнения и
расширения аорты.
6.Феохромоцитома.
Гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества
надпочечников, параганглиев, симпатических узлов и продуцирующая
значительное количество катехоламинов.
- при адреносимпатической форме на фоне нормального или повышенного АД
развиваются гипертонические кризы, после падения АД отмечаются профузное
потоотделение и полиурия; характерным признаком является увеличение
экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой;
- при форме с постоянной гипертензией клиника напоминает злокачественный
вариант гипертонической болезни, но могут быть значительное похудание и
развитие явного или скрытого сахарного диабета;
|
|
- положительные пробы: а) с гистамином (введенный внутривенно гистамин
0.05мг вызывает повышение АД на 60-40 мм рт.ст. в течении первых 4 мин), б)
пальпация области почек провоцирует гипертонический криз;
7.Первичный альдостеронизм (синдром Конна).
Связан с увеличением синтеза альдостерона в клубочковом слое коры
надпочечников, в большинстве обусловлен солитарной аденомой коры
надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с:
- полиурией;
- никтурией;
- жаждой;
- мышечной слабостью;
-нервно-мышечными расстройствами (парестезиями, повышенной судорожной
готовностью, преходящими пара- и тетраплигиями);
В лабораторных анализах:
- гипокалиемия, гипернатриемия;
- гипоренинемия, гиперальдостеронемия;
- уменьшение толерантности к глюкозе;
- щелочная реакция мочи, полиурия (до 3 л/сут и более), изостенурия (1005-
1015);
- не поддается терапии антагонистами альдостерона.
Положительные пробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:
- стимулирующее воздействие двухчасовой ходьбы и диуретика (40 мг
фуросемида внутривенно);
- при введении ДОКА (10 мг в день в течении 3 дней) уровень альдостерона
остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма его
уровень снижаеся.
Для топической диагностики опухоли:
- ретропневмоперитонеум с томографией;
- УЗИ;
- сцинтиграфия надпочечников;
- аортография;
- компьютерная томография.
8.Синдром Иценко-Кушинга.
- АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно;
- особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный торс, шея, живот;
руки и ноги остаются тонкими;
- расстройства половых функций;
-багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области
подмышечных впадин;
- кожа сухая, угреватая, гипертрихоз;
- снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет;
- острые язвы желудочно-кишечного тракта;
-полицитемия (эритроцитов более 6(1012/л), тромбоцитоз, нейтрофильный
лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией;
- повышенная экскреция 17-оксикортикостероидов, кетостероидов,
|
|
альдостерона.
9.Центрогенные гипертензии.
-отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни;
- хронологическая свазь между травмой черепа или заболеванием головного
мозга и возникновением гипертензии;
- признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню
АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов).
Формулировка диагноза:
1) Наименование болезни – Гипертоническая болезнь
2) Стадия заболевания- (I, II или IIIстадия)
3) Степень повышения АД – 1,2 или 3 степень повышения АД
4) Степень риска – низкая, средняя, высокая или очень высокая
Пример: Гипертоническая болезнь IIстадии,3 степени повышения АД, очень высокого риска.