Речевые нарушения

Вторым по значимости и распространенности постинсультным дефектом являются речевые нарушения, которые обычно сочетаются с двигательными расстройствами. Среди речевых нарушений выделяют афазию и дизартрию.Афазия обычно сопровождается нарушением других связанных с речью функций: письма (аграфия) и чтения (алексия).

Другой частый вид речевых нарушений – дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранности «внутренней» речи, понимания речи, чтения и письма.

Основу речевой реабилитации составляет занятие с логопедом – афазиологом, но велика роль и медперсонала, и родных и близких больного. Самым губительным для восстановления речи является «речевая изоляция», при которой больной предоставлен сам себе, с ним мало разговаривают, не обсуждают текущие проблемы. Для стимуляции понимания речи необходимо использовать беседы на простые темы, спрашивать больного о его самочувствии и его желаниях, просить его выполнить несложную инструкцию. Произносить вопросы и инструкции следует четко, громко и медленно. Полезно больным с афазией слушать радио, смотреть телепередачи, пользоваться видеомагнитофоном.

Обучение письму проходит определенные этапы: на первых порах больной обучается списыванию отдельных букв, затем слов, в дальнейшем – целых предложений. Следующий шаг – письмо под диктовку простых слов, отдельных предложений, небольших текстов; в последующем – изложение прочитанного текста, письменный рассказ по сюжетной картинке, короткое сочинение. Если нет надежд на восстановление письма правой рукой, следует учить больного писать левой. Подобные этапы проходит и обучение чтению: чтение простых слов, раскладывание подписей под сюжетными картинками, в дальнейшем больной обучается чтению отдельных фраз и текстов. С первых же дней, еще до полного восстановления функции чтения больному следует давать просматривать газеты и журналы, которые он имел обыкновение читать до инсульта, т. е. у многих больных с афазией сохраняется возможность угадывающего чтения. Эффективность занятий по восстановлению речи, чтения и письма повышается на фоне приема ноотропов.

Начинать речевую реабилитацию необходимо уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. В связи с большой истощаемостью больных в острой стадии инсульта занятия на первых этапах следует проводить по 10 – 15 минут несколько раз в день. В дальнейшем длительность занятий увеличивается до 30 – 60 минут. По окончании занятия с логопедом – афазиологом даются задания «на дом». Обязательно необходимо привлекать к выполнению «домашних» заданий родных и близких больного (или заменяющую их сиделку), проводить их обучение. При возможности самостоятельного передвижения больного занятия проводятся в специально оборудованном различными дидактическими пособиями логопедическом кабинете. На поздних этапах реабилитации наряду с индивидуальными занятиями проводят групповые занятия, развивающие коммуникативную сторону речи.

Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений: на многие месяцы, а иногда и годы. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом – афазиологом и обученными логопедом родственниками. Специалисты по восстановлению речи должны постоянно контактировать с родными и близкими больного, которые по заданию афазиолога могут упражнять больного в различных видах речевой деятельности, в чтении и письме и выполнять с ним домашние задания. Необходимо убедить членов семьи, что самым губительным для восстановления речи является «речевая изоляция» больного. Целесообразно использовать магнитофон, на который записывается речь больного (например, пересказ прочитанного текста) и больной, слыша ее, анализирует допущенные ошибки. Так осуществляется принцип обратной связи.

Когнитивные нарушения.

Когнитивные нарушения достаточно часто (почти у 25% больных) возникают после инсульта, хотя после первого инсульта они редко достигают степени деменции. Они могут возникнуть не только при обширных поражениях корковых (преимущественно лобных) областей мозга, но и при подкорковых очагах в функционально значимых зонах (передне – медиальные отделы зрительного бугра и его связи). Когнитивные нарушения включают дефицит внимания и способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, особенно на текущие события, замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе.

При обширных очагах в лобной области может развиться так называемый «лобный» (апатико-абулический) синдром, для которого характерно отсутствие собственных побуждений к деятельности (аспонтанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), нарушение программирования и планирования деятельности, снижение интеллекта и критики к своему состоянию. Восстановление бытовых навыков и даже навыков ходьбы у больных с «лобным» синдромом затруднено, многие больные остаются полностью беспомощными в повседневной жизни.

Вместе с тем у значительной части больных постинсультные когнитивные нарушения имеют определенную тенденцию к уменьшению их выраженности в течение первых месяцев и даже лет после инсульта. Этому способствует длительный многомесячный прием больших доз ноотропов, повторные (2 – 3 раза в год) курсы церебролизина в больших дозах, препараты, влияющие на холинергическую и глутаматергическую системы головного мозга (ингибиторы холинэстеразы, холина альфосцерат, акатинол мемантин).