Психические расстройства при нейроревматизме

Ревматизм относится к группе коллагенозов, т. е. заболева­ний, характеризующихся поражением системы соединитель­нотканных образований. Нередко, а по мнению В. В. Михеевэ (1949) почти во всех случаях, заболевание сопровождается патологическим процессом в мелких и средних сосудах (рев- моваскулиты) и оболочках головного мозга, вторичными дистрофическими изменениями в нервных клетках коры го­ловного мозга и подкорковых ганглиев, а также пролифера­цией нейроглии (А. П. Авцын, В. К. Белецкий, 1939; В.В.Ми­хеев, 1949, 1960; М. Б. Цукер, 1972, и др.). Психические на­рушения при нейроревматизме в детском возрасте условно подразделяют на расстройства цри ревматической (или ма-> лой) хорее и нехореических формах церебрального ревма­тизма.

В случаях ревматической хореи психические на­рушения возникают задолго до появления хореических ги- перкинезов, проявляясь в виде церебрастенических и невро- зоподобных расстройств: повышенной утомляемости и исто- щаемости, раздражительности, капризности, плаксивости» повышенной чувствительности к различным замечаниям и не­значительным неудачам, непоседливости, склонности к им­пульсивным действиям, рассеянности, снижения школьной успеваемости, жалоб на головные боли (Г. Е. Сухарева, 1974; Т. А. Невзорова, 1977). Нередко уже на этой стадии отмечаются рудиментарные хореокинезы — неловкость дви­жений, гримасы, невнятная речь, ухудшение почерка (Н. Stut- te, 1960). На высоте заболевания отчетливо проявляется триада — двигательные, сенсорные и эмоциональные рас­стройства, которая, до мнению Г. Е. Сухаревой (1955, 1974),.

характерна для психических нарушений, при ревматизме.

Двигательные расстройства выступают на первый план, вы­ражаясь в виде быстрых, стремительных, неритмичных и раз-, нородных насильственных движений с большим размахом, с участием не только дистальных, но и проксимальных отде«? лов конечностей. Насильственные движения делают невоз* можным выполнение любых целенаправленных действий. Речь становится неясной, смазанной. Характерна также мы*

шечная гипотония (М. Б, Цукер, 1978). Сенсорные расстрой­ства проявляются общей гиперестезией, особенно к громким звукам, яркому свету. Характерны также различные эмоцио­нальные расстройства: лабильность настроения с быстрым* переходом от приподнятого настроения к плачу, депрессивно- дистимический сдвиг настроения с подавленностью и плакси­востью, изредка апатико-адииамическое состояние с безучаст­ностью и резким снижением побуждений.

На фоне описанных нарушений, чаще у подростков, могут возникать х р р е и ч е с к и с психоз ы. По мнению Н. Stutte (1960), они наблюдаются не более чем у 3% больных хореей, их можно условно разделить на острые и затяжные. При острых психозах преобладают делириозиые, делириозно-оней- роидные и сновидные состояния (Г. Е. Сухарева, 1955, 1974; К. А. Вангенгейм, 1962) с обильными галлюцинациями, псев­догаллюцинациями и образными представлениями фанта­стического содержания. Настроение изменчиво — от тревож­но-депрессивного до эйфорического. Возможны эпизоды ка- татоноподобного субступора и возбуждения. При более остром начале.заболевания описаны аментивные состояния с тревогой, страхом, хаотическим двигательным возбуждением,, отрывочными устрашающими галлюцинациями,^идеями гибе- vrn (Т. А. Невзорова, 1977).

Затяжным хореическим психозом свойственно двухфазное- течение. Первая фаза характеризуется преобладанием воз­буждения со страхом, тревогой, помрачением сознания, ката* тоноподобными расстройствами. Во второй фазе преоблада­ют депрессивные и депрессивно-параноидные состояния, т. е. «переходные синдромы». Больные тоскливы, высказывают отрывочные идеи самообвинения и самоуничижения, ипохонд- ричны, испытывают разнообразные сенестойатии («в груди жжет», «в спине колет», «в животе что-то переливается» и т. п.). В отдельных случаях описано возникновение синдрома Котара, когда больные заявляют, что «они уже умерли»,, «у них сгнили внутренности», в связи с чем может наблюдать-* ся отказ от еды (Г. Е. Сухарева, 1974). Длительность затяж­ных хореических психозов, по данным Г. Е. Сухаревой (1974), может составлять до 4 мес, а иногда и до года. По> миновании хореических расстройств обычно наблюдается за- тяжное (от 1—2 мес до 2 лет) церебрастеническое состояние с истощаемостью, нарушениями активного внимания, сниже­нием работоспособности, головными болями, двигательным* беспокойством и склонностью к эпизодическим гиперкинезам. Согласно катамнестическим исследованиям Е. А. Осиповой у некоторых детей и подростков в отдаленном перио­де после перенесения хореи отмечаются выраженные психо- датоподобные состояния с эмоциональной уплощенностью,

о о

.расторможением примитивных влечении, а также стоикие вяло-апатические состояния.

При нехореических формах нейроревматиз-

м а основой психических нарушений является церебрастени-

ческое состояние с разнообразными неврозоподобными рас­стройствами (Т. П. Симеон, 1952; Г. Е. Сухарева, 1955, 1974; В. Я. Деянов, 1962; Г. И. Цилюрик, 1967; Т. А. Невзорова, 1977). Для ревматической церебрастении при этом, так же как и в случаях хореи, характерна триада двигательных, сен­сорных и эмоциональных расстройств, выделенная Г. Е. Су­харевой (1955). Двигательные расстройства проявляются со­четанием замедленности, инертности, вялости движений, их затрудненной переключаемости с общим беспокойством, склонностью к разнообразным гиперкинезам (тикоподобньш,

хореиформным и др.). Сенсорные нарушения выступают, с Ъдной стороны, в форме элементарных расстройств восприя­тия— двоения предметов, жалоб на появление сетки, тумана, цветных полос, шариков перед глазами, а с другой стороны, в виде нарушений сенсорного синтеза (так называемых психо­сенсорных расстройств), т. е. нарушений восприятия формы,

и

величины предметов, расстояния между ними, расстройств схемы тела. Эмоциональные нарушения выражаются немо­тивированными колебаниями настроения, подавленностью с оттенком тревоги, раздражительностью, недовольством, плак­сивостью. Нередко отмечается монотонный, нудный плач, для­щийся часами (В. Я. Деянов, 1962).

Характерны также расстройства сна (упорная бессонница, поверхностный сон), повышенная отвлекаемость, трудности сосредоточения в связи с ослаблением активного внимания, снижение интеллектуальной продуктивности, особенно замет­ное в процессе школьных занятий. Всегда наблюдаются раз­нообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, нару­шения сосудистого тонуса, головные болй и т. п.). У подрост­ков нередко встречаются более очерченные гипоталамические синдромы с относительно стойкими или приступообразными расстройствами (В. С. Мальцина, 1961; М. Б. Цукер, 1972). Выделяются различные варианты церебрастенического со­

стояния: астено-адинамическии, отличающийся замедленно­стью темпа движений, речи и мышления, заторможенностью; астено-гипердинамический с двигательной расторможенностью

о о

и склонностью к гиперкинезам, чаще встречающийся у детей дошкольного и младшего школьного возраста; астено-апати- ческий с вялостью, пассивностью, внешним безразличием к ок­ружающему,, а также астено-депрессивный, который наблю­дается в случаях более затяжного течения заболевания (Г. И. Цилюрик, 1967). На фоне деребрастенического состоя­ния часто возникают разнообразные неврозоподобные рас­стройства: страхи ипохондрического содержания, сенестопа- тии, расстройства сна в форме сноговорений, снохождений, ночных страхов, истероформные двигательные припадки с выразительными движениями и отдельными судорогами, мо- носимптомные моторные и вегетативные нарушения (тики,, ночной энурез) (Г. И. Цилюрик, 1965; Г. Е. Сухарева, 1974).

При более длительном непрерывно-рецидивирующем тече­нии ревматического процесса, как правило, развивается пси- хоорганический синдром с интеллектуальной недостаточно­стью, снижением памяти, эйфорическим фоном настроения или склонностью к дисфориям, психопатоподобными наруше­ниями поведения, обусловленными повышенной аффективной- возбудимостью, агрессивностью, эмоционально-волевой неус­тойчивостью, растормаживаиием примитивных влечений.. Сравнительно нередко (до 10%, по данным Г. Е. Сухаревой) при затяжном течении нейроревматизма встречается эпилеп- тиформный синдром с судорожными припадками, а также- вазовегетативными и психомоторными пароксизмами, соче­тающимися с кратковременными сумеречными состояниями сознания. При длительном течении нейроревматизма описы­ваются также случаи ипохондрического развития личности е фиксацией внимания на состоянии здоровья, склонностьш предъявлять многочисленные жалобы, разнообразными сене- стопатиями, тревожными опасениями возможного ухудшения здоровья и т. п. (Т. А. Невзорова, 1977).

Более редкой группой психических расстройств, свойствен­ных преимущественно подросткам (В. Я. Деянов, 1962) и на«

блюдающихся при длительном активном течении ревматизма с периодическими обострениями чаще при наличии сформиро­ванного порока сердца (Е. А. Осипова, 1946; В. Я. Деянов,, 1962, Г. И. Цилюрик, 1965), являются ревматические психозы. Они могут быть условно подразделены на острые

и затяжные. Острые психозы характеризуются преобладанием синдромов помрачения сознания — делириозного, делириозно* онейроидного, сумеречного. Чаще расстройства сознания со­четаются с тревожно-депрессивным настроением, однако воз­можны кратковременные эпизоды эйфорического и даже ги«поманиакального состояния. Как правило, наблюдаются яр­кие зрительные и слуховые галлюцинации, разнообразные* расстройства сенсорного синтеза, расстройства психомотори­ки в виде чередований двигательного возбуждения и затор­моженности или даже субступора. Весьма характерна выра­женная изменчивость, динамичность психических расстройств. По выходе из такого психоза наступает длительное церебра* стеническое состояние. Затяжные психозы при подостром и непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма часто име ют две фазы — острую, отличающуюся синдромами помраче­ния сознания с психомоторными расстройствами, тревогой, страхом, и протрагированную, в которой наиболее часты тревожно-депрессивные и депрессивно-ипохондрические со­стояния, протекающие в основном на фоне ясного сознания, но с возможостью кратковременных эпизодов расстроенного сознания с делириозно-онейроидными и сумеречными состоя­ниями.

Особенно типичны тревожно-депрессивные состояния с мыслями о неминуемой смерти, ипохондрическими, а иног­да— нигилистическими бредовыми идеями (они «уже умер­ли», «превратились в труп», «гниют», у них «нет сердца и же­лудка» и т. п.), которые весьма сходны с картинами затяж­ных ревматических психозов у взрослых, описанным* многи­ми авторами (В. Н. Белоусова, 1957; Е. К. Скворцова, 1958; К. А. Вангейнгейм; 1962; Н. Я. Дворкина, 1975; А. Knauer, 1914; R. Targowla, 1929, и др.). Кроме того, возможно воз­никновение вербального галлюциноза, синдрома Кандинско­го, состояний деперсонализации, депрессивно-параноидных состояний (Г. Е. Сухарева, 1955, 1974). Продолжительность затяжных психозов от 2 мес до 1 года. По выходе из них на­блюдаются длительные церебрастенические состояния. Не­редко развивается психоорганический синдром с интеллек­туальной недостаточностью, слабостью побуждений, вяло­стью.

Затяжные ревматические психозы нуждаются в отграни­чении от шизофрении. Для дифференциальной диагностики имеют значения эпизоды расстройств сознания в начале и на протяжении психоза, наличие выраженного церебрастениче­ского фона, ярких расстройств сенсорного синтеза, склонность к явлениям вербального галлюциноза, неразвернутость бре­довых идей, отсутствие истинного аутизма, а также соответ­ствующие данные неврологического обследования (гиперки- незы, изменчивые расстройства со стороны черепно-мозговой

Иннервации, выраженные вегетативно-диэнцефальные рас­стройства, головные боли, головокружения, повышенное дав­ление ликвора) и соматические изменения, включая сдвиги в картине крови, положительные иммунологические пробы на ревматизм и др.