Психозы при менингитах и энцефалитах

ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Клиническая картина экзогенно-органических психозов более разнообразна и обладает большим числом относительно ти­пичных для той или иной этиологии клинических особенно­стей, хотя основные психопатологические синдромы и симп­томы при них те же, что и при симптоматических психозах. Данная группа экзогенных психозов в основном включает пси­хозы, обусловленные мозговыми инфекциями (менингиты, ме- нингоэнцефалиты, энцефалиты), нейроревматизмом и череп­но-мозговой травмой.

ПСИХОЗЫ ПРИ МЕНИНГИТАХ И ЭНЦЕФАЛИТАХ

Клинические особенности острых мозговых инфекций зависят не только (а нередко и не столько) от этиологического фак­тора, но, и от ряда факторов патогенеза мозговой инфекции (М. Б. Цукер, 1972; Г. Е. Сухарева, 1974): от преимуществен­ной локализации воспалительного процесса (в оболочках или самом веществе мозга), первичного или вторичного ха­рактера поражения мозга, особенностей патологических про­цессов в нем (например, гнойное или серозное воспаление оболочек мозга, преобладание альтеративных или пролифера- тивных морфологических изменений при энцефалитах). В связи с этим различают гнойные и серозные менингиты, первичные и вторичные менингиты и энцефалиты.

В случаях менингитов более выраженные/психические

расстройства наблюдаются у детей с гнойными менин­гитами (первичным менингококковым ц вторичным отоген- ным и пневмококковым). Уже в продромальном периоде за­болевания при подостром его начале в течение нескольких дней отмечаются головные боли, расстройства сна, дистими- ческое настроение с капризностью и раздражительностью, повышенная истощаемость. На высоте заболевания наряду с неврологическими симптомами менингита (менингоэнцефа- лита) часто возникают состояния помраченного сознания в виде более или менее глубокого оглушения с кратковремен­ными делириозными эпизодами. При остром течении гнойно­го менингита преобладает выраженное оглушение, доходя­щее в тяжелых случаях до сопора и комы. У детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, та или иная степень оглушения, периодически — двигательное беспокойство, нередко возникают судорожные припагдки.

В группе серозных менингитов (менингоэнцефали- тов) более изучены психические расстройства в остром перио­де туберкулезного менингита (М. И. Лапидес, 1959; Н. Stutte, I960, и др.). Продромальный период характеризуется подав­ленным настроением, безучастностью к окружающему, выра­женными расстройствами сна, а у детей школьного возра­ста — забывчивостью, рассеянностью, затрудненным усвое­нием школьного материала. Появление меиингеальных симп­томов сопровождается помрачением сознания. Наиболее часто встречаются разные степени оглушения. Глубокие степени его имеют серьезный прогноз, нередко предшествуя летальному исходу шщ последующему развитию выраженного органического дефекта. Вместе с тем в литературе описаны случаи значительной обратимости психических нарушений после длительной комы и сопора, сопровождавшихся явления­ми дедербрационной ригидности и расторможением примитив­ных рефлексов (Wechselberg, цит. по Н. Stutte, 1960).

У детей школьного возраста сравнительно часто отмеча­

ются кратковременные (до 2—3 ч) онейроидные состояния, нередко сочетающиеся с делириозными эпидозами (яркие галлюцинации, страх, двигательное возбуждение), расстрой­ствами сенсорного синтеза (микро- и макропсия, метафорфо-

псия, нарушения схемы тела), неузнаванйем и ложных узна­ванием близких (М. И. Лапидес, 1959). Настроение чаще тоскливо-тревожное со странами, иногда с предчувствием не­минуемой гибели. Изредка отмечается эйфорический фон настроения. При тяжелом течении туберкулезного менингита

у детей старшего возраста возможны аментивные состояния. Определенный интерес представляют изредка наблюдающие­ся при туберкулезном менингите случаи преходящего амне- стического синдрома с резким расстройством памяти на те­ кущие события и их последовательность при хорошей сохран­ности памяти прошлых событий и закрепленных школьных знаний. Амнестические явления сохраняются от нескольких

недель до 27г мес и в Дальнейшем полностью исчезают. По аналогии со случаями преходящего амнестического синдрома в связи с дисциркуляторными нарушениями и отеком мозга после хирургического лечения пороков сердца (В. В. Кова­лев, 1974) можно думать, что те же механизмы играют роль и в патогенезе подобных расстройств при туберкулезном ме­нингите. Сведение к минимуму летальности при туберкулез­ном менингите у детей под влияиием своевременной специфи­ческой химиотерапии не устранило, однако, довольно значи­тельного числа серьезных психических нарушений в отдален­ном периоде после перенесенного заболевания. Так, по дан­ным некоторых авторов (А. И. Голубепа, цит. по Г. Е. Суха­ревой, 1974; Н. Stutte, I960), от 10 до 22% детей, перенесших туберкулезный менингит, обнаруживают выраженный психо­органический синдром с явлениями деменции или грубыми ясихопатоподобными нарушениями поведения. Описаны пе­риодические психозы с полиморфными расстройствами (пре­имущественно аффективными нарушениями, сумеречным по­мрачением сознания) у подростков в отдаленном периоде после туберкулезного * менингита (О. А. Аранович, цит. по Г. Е. Сухаревой* 1974).

Другие формы Серозных менингитов (первичные серозные менингиты, вызванные эйтеровирусами, вторичные серозные менингиты при гриппе, пневмонии и др.) редко сопровожда­ются, выраженными психическими расстройствами. В случаях тяжелого течения возможно развитие состояний оглушения.

У больных с серозным менингитом при эпидемическом па- '

роти1ге наблюдается выраженная сонливость, вялость без яв­лений помрачения сознания, а также нарушения сенсорно­го синтеза с явлениями метаморфопсии (Г. Е. Сухарева*

1974).

Наиболее частые у детей энцефалиты при кори, вет­ряной оспе и поставакцинальный в большинстве случаев не сопровождаются очерченными психотическими состояниями. Обычно на высоте температуры возникаёт разной глубины оглушение, на фоне которого у детей старшего возраста воз­можны кратковременные эпизоды делириозных, онейроидных и аментивных расстройств. Нередко развиваются судорожные приступы. В отдаленном периоде после перенесенных вторич­ных энцефалитов у части детей отмечается психоорганический синдром с интеллектуальным дефектом или психопатоподоб- ными состояниями.

В случаях первичных энцефалитов (эпидеми­ческом, клещевом) с затяжным или хроническим тече­нием острый период нередко сопровождается помрачением сознания, а в стадии затяжного и хронического течения опи* сываются галлюционаторно-бредовые, дистимические, цереб- растенические состояния с нарушениями сенсорного синтеза* ^(И. Б. Талант, Б. Н. Серафимов, цит. по Г. Е. Сухаревой,, 1974). В отдаленном периоде клещевого энцефалита нередка развивается кожевниковская эпилепсия (постоянные миокло- нические судороги в тех или иных группах мышц, сочетаю­щиеся с большими судорожными припадками). Хроническая* стадия эпидемического энцефалита у подростков часто харак­теризуется явлениями паркинсонизма, аспонтаиностью, бра** дифренией, эмоциональной невыразительностью. В отдален­ном периоде нередки психопатоподобные состояния с импуль­сивностью, жестокостью и грубым расторможением прими­тивных влечений (повышенная сексуальность, прожорли* вость). Иногда отмечается склонность к навязчивым страхам, опасениям и движениям (расчесывание, расцарапывание ко­жи), которые имеют оттенок насильственности. В связи со склонностью эпидемического энцефалита к ремиттирующему течению возможны рецидивы разнообразных психотических расстройств «экзогенного» и «переходного» типа в период, обострений.

Выраженные и разнообразные психические расстройства* наблюдаются при подострых прогрессирующих панэнцефалитах или лейкоэнцефалитах (диф­фузный периаксиальный энцефалит Шильдера, подострый* склерозирующий лейкоэнцефалит Ван-Богарта и др.), этио­логия и патогенез которых пока недостаточно ясны, хотя' имеется много данных в пользу вирусной природы этой груп­пы энцефалитов с затяжным течением. Как указывают многие авторы (Г. Б. Абрамович, А. Н. Агеева, 1961; Е. Ф. Давиден- кова, Е. С. Павлович, 1964; И. 3. Мизикова, 1972; Г. Е. Суха* рева, 1974), психические нарушения наблюдаются на всем протяжении заболевания, а в начальной стадии нередко на­много (до 2 лет, по P. Strunk, 1974) опережают неврологиче­ские расстройства.

Заболевание в большинстве случаев начинается с неспеци- физических церебрастенических явлений - повышенной утом* ляемости, истощаемости, вялости, раздражительности, кап* ризности, рассеянности, снижения школьной успеваемости. Сравнительно быстро появляются расстройства личности: утрата прежних интересов, равнодушие к окружающему,, снижение критики к себе и своим поступкам, ослабление и утрата чувства дистанции в отношении взрослых, чувства долга, такта во взаимоотношениях с окружающими. Нередка возникают необдуманные, странные или даже нелепые поступ­ки, которые могут создавать впечатление разлаженности и неадекватности поведения, свойственных больным шизофре­нией. Сходство с проявлениями шизофрении может усили зваться в связи с эпизодически возникающими у некоторых детей абортивными психотическими расстройствами — зри­тельными, слуховыми и обонятельными галлюцинациями, страхами, состояниями тревожного возбуждения, иногда с им­пульсивной агрессией, дурашливостью, неадекватным смехом. Однако по мере течения заболевания продуктивные психопа­тологические нарушения становятся все более редкими. До­вольно рано появляются расстройства навыков опрятности — энурез ц энкопрез, личностная реакция на которые часто от­сутствует. В дальнейшем, иногда уже спустя полгода после начала заболевания, развивается отчетливая органическая деменция со слабостью осмышлсния, нарушениями памяти, полной некритичностью, эйфоричсским фоном настроения.

Весьма характерны разнообразные расстройства высших корковых функций — апраксии, нарушение пространственной ориентировки, расстройства схемы тела, которые часто отме­чаются уже в раннем периоде заболевания. Довольно типич­ны для начальной стадии расстройства школьных навыков — чтения, письма, счета, а также прогрессирующие речевые рас­стройства (постепенное обеднение речи, малая выразитель­ность, смазанность). Неврологическая симптоматика характе­ризуется нарастающей экстрапирамидной ригидностью, поли­морфными гиперкинезами, явлениями мозжечковой и лобной-

«атаксии с нарушениями статики и ходьбы, а в дальнейшем пи­рамидными и псевдобульбарными расстройствами. Часто на­блюдаются абортивные судорожные эпилептиформные при­ладки, малые припадки, пароксизмальные психомоторные автоматизмы. При энцефалите Шильдера возникают расст­ройства зрения вплоть до полной слепоты. ЭЭГ часто выяв­ляет типичные для данной группы заболеваний комплексы Радемекера (Rademecker-Komplexe) в виде периодически возникающих во всех отведениях групп высокоамплитудных дельта-волн и синхронных с гиперкинезами комплексов «пик- волна» большой амплитуды, которые выступают на фоне ге­нерализованного тста-ритма и дезорганизации основного аль­фа-ритма.

В терминальной стадии заболевания имеют место общая обездвиженность с резко повышенным мышечным тонусом, нередко — децеребрационная ригидность, псевдобульбарные расстройства, выраженные трофические нарушения, кахексия, состояние психического маразма. Заболевание имеет леталь­ный исход. Средняя продолжительность его lVs—2 года. На­ряду с неуклонно прогрессирующим течением описаны случаи более затяжного течения с ремиссиями продолжительностью от нескольких месяцев до 1—3 лет (И. 3. Мизикова, 1972).

Для дифференциальной диагностики психических расст­ройств в начальной стадии подострых прогрессирующих энце­фалитов с шизофренией имеют значение отсутствие у боль ных истинного аутизма и негативизма с сохранением эмоцио-^ нальной привязанности к близким, отсутствие свойственных шизофрении изменений мышления (вычурности, псевдоабст­ракций, паралогизмов), выраженных и стойких бредовых идей и явлений психического автоматизма, а также наличие церебрастенических симптомов, апрактических расстройств, нарушений школьных навыков, навыков опрятности. Допол­нительное значение имеет обнаружение на ЭЭГ комплексов; Радемекера. С появлением экстрапирэ чудных расстройств к эпилептиформных приступов отграничение от шизофрении становится несложным. '