Примеры решения ситуационных задач

Пример 1. Больной, 38 лет находится в стационаре по поводу абсцесса легкого.

Клетки белой крови	Содержание лейкоцитов
Общее количество лейкоцитов	27,0·109/л
Промиелоциты	0%
Миелоциты	0%
Метамиелоциты	2%
Палочкоядерные нейтрофилы	8%
Сегментоядерные нейтрофилы	71%
Эозинофилы	3%
Базофилы	0%
Моноциты	4%
Лимфоциты	12%

Алгоритм решения

1). Оценить общее количество лейкоцитов. В гемограмме общее количество лейкоцитов - 27,0·10⁹/л превышает верхнюю границу нормы - 9,0·10⁹/л, что свидетельствует о развитии лейкоцитоза.

2). Определить вид лейкоцитоза. Для этого необходимо найти клетки, увеличенное процентное содержание которых будет свидетельствовать о развитии именно данного вида лейкоцитоза. В гемограмме имеется увеличение клеток нейтрофильного ряда свыше 70%, следовательно, по виду клеток – это нейтрофильный лейкоцитоз.

3). Определить абсолютность или относительность увеличения клеток определенного ростка. В решаемом примере увеличение процентного содержания нейтрофилов наблюдается на фоне увеличения общего числа лейкоцитов, что говорит об абсолютном нейтрофилезе. Данное положение подтверждается и расчетами:

а) общее количество лейкоцитов - 27,0·10⁹/л - 100%

сегментоядерные нейтрофилы -? - 71%

27,0 · 10⁹/л · 71%

С/я нейтрофилы = ----------------------- = 19,17 · 10⁹/л,

100%

при верхней норме абсолютного содержания с/я нейтрофилов - 6,0·10⁹/л;

б) аналогично вычисляем абсолютное содержание палочкоядерных нейтрофилов. Истинное количество этих клеток составляет 2,16 ·10⁹/л (в норме верхняя граница – 0,5·10⁹/л);

в) абсолютное число метамиелоцитов равно 0,54·10⁹/л (в норме диапазон границ от 0 до 0,09 ·10⁹/л).

4). Определить сдвиг лейкоцитарной формулы. В гемограмме увеличение клеток V класса (метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов) свидетельствует о регенеративном ядерном сдвиге влево.

5). Интерпретировать процентное содержание других клеток в лейкограмме. В данном примере наблюдается снижение процентного содержания лимфоцитов до 12%. Поскольку уменьшение процентного содержания этих клеток происходит на фоне увеличения общего количества лейкоцитов, то можно говорить об относительной лимфопении, что подтверждается также и вычислением абсолютного количества лимфоцитов в единице объема крови:

27,0 · 10⁹/л · 12%

Лимфоциты = ----------------------- = 3,24 · 10⁹/л,

100%

что соответствует нормальным показателям их содержания – 1,0-3,5·10⁹/л.

Процентное содержание остальных лейкоцитов (базофилы, моноциты) находится в пределах нормативных величин.

Заключение: абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным ядерным сдвигом влево, относительная лимфопения.

Пример 2. Больная Р., 58 лет, по поводу сильных болей в суставах в течение 5 дней приняла около 50 таблеток индометацина и анальгина. При поступлении – язвенно – некротическая ангина, лихорадка 40⁰С, петехиально–пятнистый тип кровоточивости. Анализ крови:

Клетки белой крови	Содержание лейкоцитов
Общее количество лейкоцитов	0,8·109/л
Метамиелоциты	0%
Палочкоядерные нейтрофилы	0%
Сегментоядерные нейтрофилы	7%
Эозинофилы	0%
Базофилы	0%
Моноциты	20%
Лимфоциты	73%
В сыворотке крови антитела против лейкоцитов не обнаружены.

1). Оценить общее количество лейкоцитов. В гемограмме общее количество лейкоцитов - 0,8·10⁹/л значительно меньше нижней границы нормы - 4,0·10⁹/л, что свидетельствует о лейкопении.

2). Определить вид лейкопении. Для этого необходимо найти клетки, низкое процентное содержание которых будет свидетельствовать о развитии именно данного вида лейкопении. В гемограмме фиксируется отсутствие палочкоядерных нейтрофилов и существенно снижены сегментоядерные нейтрофилы. Следовательно, по виду это лейкопения относится к нейтропении.

3). Определить абсолютность или относительность уменьшения клеток. В решаемом примере уменьшение процентного содержания нейтрофилов наблюдается на фоне уменьшения общего числа лейкоцитов, что говорит об абсолютной нейтропении. Данное положение подтверждается и расчетами:

Общее количество лейкоцитов - 0,8·10⁹/л - 100%

Сегментоядерные нейтрофилы -? - 7%

0,8 · 10⁹/л · 7%

С/я нейтрофилы = ----------------------- = 0,056 · 10⁹/л,

100%

при нижней норме абсолютного содержания с/я нейтрофилов 2,0·10⁹/л;

4). Определить сдвиг лейкоцитарной формулы. В гемограмме нет данных, свидетельствующих о сдвиге лейкоцитарной формулы влево или вправо.

5). Интерпретация процентного содержания других клеток в лейкограмме. В данном примере наблюдается анэозинофилия, так как полностью отсутствуют эозинофилы. Процентное содержание клеток агранулоцитарного ростка – моноцитов и лимфоцитов увеличено. Однако повышение процентного содержания этих клеток происходит на фоне уменьшения общего количества лейкоцитов, поэтому можно говорить об относительном моноцитозе и относительном лимфоцитозе. Это подтверждается также и вычислением абсолютного количества моноцитов и лимфоцитов в единице объема крови:

0,8 · 10⁹/л · 20%

Моноциты = ----------------------- = 0,16 · 10⁹/л,

100%

что значительно меньше нижней границы абсолютного количества моноцитов -180,0 ·10⁹/л.

0,8 · 10⁹/л · 73%

Лимфоциты = ----------------------- = 0,58 · 10⁹/л,

100%

что значительно меньше нижней границы абсолютного количества лимфоцитов – 1,0·10⁹/л.

Заключение: Лейкопения. Абсолютная нейтропения. Анэозинофилия. Относительный моноцитоз. Относительный лимфоцитоз. Миелотоксический агранулоцитоз.

Агранулоцитоз был выставлен на основании следующих показателей: 1) лейкопения менее 1,0·10⁹/л; 2) абсолютная гранулоцитопения – абсолютная нейтропения (отсутствие метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, снижение количества сегментоядерных нейтрофилов до 0,056·10⁹/л), анэозинофилия; 3) относительный лимфоцитоз и относительный моноцитоз (увеличение процентного содержания агранулоцитов – лимфоцитов и моноцитов на фоне резко сниженного общего количества лейкоцитов). Отсутствие в сыворотке крови антител против лейкоцитов свидетельствует в пользу миелотоксического, а не иммунного агранулоцитоза.

ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Учебные задания для ситуационных задач № 1 - 14 1. Определите вид лейкоцитоза/лейкопении, укажите степень ядерного сдвига. 2. Назовите заболевания, при которых встречается данный вид лейкоцитоза /лейкопении.