на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь
1.Фамилия, имя, отчество__________________________________________
_______________________ возраст__________________________________
2.Домашний адрес________________________________________________
________________________________________________________________
3. № школы________ класс ___________ район _______________________
№ поликлиники__________________________________________________
4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,
указать диагноз)__________________________________________________
5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия)___________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Проведение прививки (КДС) с указанием даты последней
________________________________________________________________
7.Физическое развитие____________________________________________
8.Физкультурная группа___________________________________________
9. Рекомендуемый режим__________________________________________
10. Наличие известных аллергических реакций________________________
________________________________________________________________
«________» __________________ 20___г. дата выдачи справки
|
|
Подпись врача школы
или детской поликлиники __________________________________________
Оборотная сторона
Заполняется врачом оздоровительного лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
в оздоровительном лагере _________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными _______________________________
________________________________________________________________
Эффективность оздоровления в оздоровительном лагере:
Общее состояние _________________________________________________
Вес при поступлении ________________ при отъезде __________________
Динамометрия ______________________ при отъезде __________________
Спирометрия _______________________ при отъезде __________________
Дата ___________________________
Подпись врача
оздоровительного лагеря _________________________________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы
Приложение № 6
Акт