Етіологія

1 2 3 4 5 6 7

Протокол

Надання медичної допомоги дітям хворим на Гіпопітуїтаризм

Шифр МКХ 10 – Е 23.0

Визначення: Часткова або повна недостатність секреції гормонів гіпофізу

Класифікація:

а. Пангіпопітуїтаризм – недостатність секреції всіх гормонів гіпофізу;

б. Парціальний – недостатність секреції декількох гормонів гіпофізу;

в. Селективний (ізольований) – недостатність секреції одного гормону гіпофізу.

Етіологія

1. Захворювання гіпофіза

- Патологія судин (інфаркт гіпофіза, аневризма внутрішньої сонної артерії, ангіопатія)

- Інфекції

- Гранульоматози (гістіоцитоз Х, туберкульоз, саркоїдоз)

- Автоімунний лімфоцитарний гіпофізіт

- Опромінення голови

- Гемохроматоз

- Пухлини (селярні, супраселярні, пінеаломи)

§ Краніофарінгіома (найбільш часто)

§ Гермінома

§ Гліома/астроцитома

§ Аденома гіпофіза (рідко, переважно у підлітків)

- Гіпоплазія чи аплазія гіпофіза

- Генетичні (аненцефалія, відсутність закладки гіпофізу, ін.) або ідіопатичні причини порушення структури, або синтезу, або секреції гормонів.

2. Захворювання гіпоталамуса

- Новоутворення

- Гранульоматози

- Уроджені аномалії гіпоталамуса

- Генетичний або ідіопатичний дефіцит рилізінг гормонів

- Черепно-мозкова травма

- Опромінення голови

Діагностичні критерії:

1. Клінічні:

Анамнез

а) При пангіпопітуїтаризмі: симптоматика, що обумовлена дефіцитом всіх тропних гормонів гіпофізу зі зниженням функції відповідних ендокринних залоз;

- Астенія

- Адінамія

- Апатія

- Затримка росту і статевого розвитку

- Зниження маси тіла

- Стоншення та сухість шкіри

- Атрофія м'язів

- Депігментація сосків

- Втрата аксилярного оволосіння

- Зниження секреції сальних і потових залоз

- Гіпотермія

- Брадикардія

- Гіпотонія

- Порушення статевої функції

б) При селективному чи парціальному пангіпопітуїтаризмі: симптоматика, що обумовлена дефіцитом, відповідно, одного чи декількох тропних гормонів гіпофізу зі зниженням функції відповідних ендокринних залоз.

У разі краніофарінгіоми:

- Гіпертензіонно-гідроцефальний синдром (головний біль, нудота, блювання, ін.)

- Хіазмальний синдром (візуальні розлади)

- Нецукровий діабет

- Парціальний або тотальний гіпопітуїтаризм

- Затримка росту

- Психоемоційні порушення.

Новонароджені:

- При народженні довжина і маса тіла нормальні

- Ознаки мікрогеніталізму, який у хлопчиків проявляється мікропенією

- Жовтизна шкіри

- Прояви гіпоглікемії (неспокій, блідість, тощо)

- Гіпоплазія зорового нерва, блідість його диску або ністагм можуть бути проявом гіпопітуїтаризму

Діти молодшого і старшого віку

- Затримка росту, темпів росту, затримка дозрівання скелету, у т.ч. розвитку зубів

- Прибавка маси тіла пропорційна росту. Характерне помірне тулубне ожиріння

- Черепно-лицева дизморфія (нормальна окружність голови, маленьке обличчя, випуклий лоб)

- Затримка настання або відсутність пубертату, мікрогеніталія

- Візуальні та неврологічні порушення м.б. проявами гіпопітуїтаризму: гіпоплазія зорового нерва, що не була виявлена після народження, може проявитись пізніше зниженням гостроти зору. Ознаками супраселярної пухлини є дефекти полів зору, набряк соска та/або атрофія зорового нерва.

- Аносмія, особливо у пацієнтів із затримкою або відсутністю пубертату м.б. ознакою синдрому Каллмана

2. Параклінічні:

а) Основні:

- МРТ чи КТ головного мозку (ГМ) з дослідженням ділянки турецького сідла, при необхідності з контрастуванням. При відсутності можливості – рентгенографія черепа в 2-х проекціях.

Ознаки мікро аденоми гіпофізу на МРТ:

1. Верхній контур гіпофізу випуклий;

2. Структура аденогіпофізу дифузно неоднорідна;

3. Структура аденогіпофізу неоднорідна в центрі;

4. Структура аденогіпофізу неоднорідна в латеральних відділах;

5. Асиметрія гіпофізу (на фронтальному і аксіальному зрізах);

6. Лійка гіпофізу відхилена.

Найбільше важливі ознаки: п.п. 3-6

За умови пухлинного генезу гіпопітуїтаризму на рентгенограмі черепа знаходять:

- Потоншення кісток його склепіння;

- Посилення судинного малюнку;

- Пальцеві вдавлення;

- Поглиблення ямок пахіонових грануляцій;

- Розширення каналів вен диплое;

- Потоншення і руйнування стінки турецького сідла;

- Розширення входу в турецьке сідло;

- Розходження швів кісток черепу;

- УЗД органів малого тазу у дівчаток, яєчок у хлопчиків: гіпоплазія статевих залоз

- Рентгенографія кистей з променево-зап`ястковими суглобами: відставання кісткового віку на 2 і більше роки

- УЗД щитоподібної залози (при необхідності): гіпоплазія.

- Гормональні показники, що знижені:

- АКТГ (при можливості визначення), кортизол у крові ранком або вільний кортизол у добовій сечі;

- ТТГ (може бути нормальним), вТ4;

- ЛГ, ФСГ, тестостерон (у хлопчиків), естрадіол (у дівчаток) – у пубертатному віці

- Пролактин (ПРЛ);

- СТГ – базальний рівень, нічний пік, проби.

- Стимуляційні проби:

Гормон	Проба	Інтерпретація
СТГ	Гіпоглікемічна проба з інсуліном (0,1ОД/кг)	СТГ <10 нг/мл, але >7 нг/мл - частковий дефіцит; СТГ< 7 нг/мл - повний дефіцит
Тестостерон	Проба з хоріонічним гонадотропіном (1500 ОД/м² в/м - 3 дні	Підвищення тестостерону сироватки крові більше, ніж у 2 рази – при вторинному гіпогонадизмі, відсутність підвищення – при первинному гіпогонадизмі

- Глюкозо-толерантний тест (1,75 г сухої глюкози/кг маси тіла, але не більше, ніж 75 г.)

- „плоска” цукрова крива;

- Консультація суміжних спеціалістів:

- окуліста (поля зору, очне дно). У випадку пухлинного генезу: застій та атрофія зорових нервів і крововиливи в навколо дискових відділах сітківки; звуження полів зору

- невролога (поглиблене неврологічне обстеження)

- генетика

б) Додаткові:

- Стимуляційні проби.

Гормон	Проба	Інтерпретація
СТГ	Гіпоглікемічна проба з інсуліном (0,1ОД/кг)	СТГ <10 нг/мл, але >7 нг/мл - частковий дефіцит; СТГ< 7 нг/мл - повний дефіцит
Проба з клофеліном (0,15 мг/м²)
ТТГ	Проба з тироліберином (7 мкг/кг)	Приріст ТТГ через 30 хв. відсутній
ЛГ, ФСГ	Проба з гонадоліберином (гонадореліном) 2,5 мкг/кг (не більше 100 мкг)	Через 15-45 хвилин після введення препарату ЛГ підвищується менше, ніж в 2 рази, ФСГ підвищується менше, ніж в 1,5 – 2 рази (визначення останнього менш надійне, оскільки й в нормі може не підвищуватись). Проба м.б. неінформативною у препубертатному віці.
Проба з кломіфеном	У дівчат на 5 добу підвищення ЛГ і ФСГ менше ніж в 2 рази. У хлопчиків на 7 добу підвищення ЛГ менше ніж в 2 рази; підвищення ФСГ менше ніж в 1,5 раз.
АКТГ, кортизол	Довга проба з АКТГ	Підвищення вільного кортизолу в сечі після введення АКТГ.