Методические рекомендации при подготовке к занятию

Приобретенными пороками сердца страдает приблизительно 1% населения, а по секционным данным они встречаются в 5% и более аутопсий. Классифицируют их по этиологическому фактору, характеру поражения клапана или клапанов, степени нарушения кровообращения по малому и большому кругам кровообращения. Функциональное состояние больных определяется по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов: I ФК – нет жалоб при выполнении обычной физической нагрузки, II ФК – умеренно выраженные жалобы при выполнении обычной нагрузки, III ФК – выраженные жалобы при выполнении обычной нагрузки, в покое жалоб нет и IV ФК – жалобы в покое.

При изучении аускультативной картины нужно помнить механизм возникновения систолического (недостаточность атривентрикулярного клапана, стеноз аорты и устья легочной артерии) и диастолического шумов (митральный и трикуспидальный стеноз, недостаточность клапанов аорты или легочной артерии) и знать точки выслушивания клапанов на передней грудной стенке. Следует отметить, что и при «чистом» митральном стенозе на верхушке сердца может выслушиваться кроме диастолического, и систолический шум (при грубом фиброзе и кальцинозе клапана), а при выраженной недостаточности кровообращения, мерцательной аритмии, тучности больных интенсивность шумов значительно снижается.

Течение заболевания определяется степенью выраженности анатомо-гемодинамических нарушений, частотой повторных атак ревматизма, состоянием сократительной функции миокарда, развитием осложнений (легочная гипертензия, кровохарканье, мерцательная аритмия, отек легких, тромбоз левого предсердия и тромбэмболии, пневмосклероз, цирроз печени, недостаточность кровообращения, инфекционный эндокардит).

Согласно классификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир в течении митрального стеноза различают 5 стадий в зависимости от степени расстройства легочной и системной циркуляции:

· I стадия – полная компенсация кровообращения. Жалоб нет, больные ведут активный образ жизни. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны малого круга кровообращения нет, отмечается небольшое увеличение левого предсердия.

· II стадия – относительная недостаточность кровообращения. При физической нагрузке у больных возникает одышка, боли в области сердца, экстрасистолия, иногда кровохарканье. Венозный застой в легких, гомогенизация корней. Увеличение левого предсердия и правого желудочка.

· III стадия – начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. К выраженным нарушениям гемодинамики в малом круге присоединяются нарушения в большом круге. Одышка при обычной ходьбе, сердцебиение, боли в области сердца, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени. Венозный и артериальный застой в легких, значительное увеличение левого предсердия и правого желудочка, расширении легочной артерии. Венозное давление значительно повышено.

· IV стадия – резко выраженная недостаточность кровообращения. Одышка беспокоит при обычной ходьбе и в покое, у них отмечается выраженный цианоз лица, акроцианоз, иногда небольшая иктеричность склер. Сердце и печень значительно увеличены в размерах, иногда определяются асцит и периферические отеки, исхудание. Характерным является наличие мерцательной аритмии, некоторые перенесли тромбоэмболические осложнения. Больные нуждаются в постоянном лечении сердечными и мочегонными средствами.

· V стадия – дистрофическая или терминальная, соответствует III степени нарушения кровообращения по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко. Помимо указанных выше симптомов, отмечается кардиомегалия с глубокими изменениями миокарда и других органов (пневмосклероз, цирроз печени, изменения в почках). Операция противопоказана по тяжести состояния.

Показанием к операции при митральном стенозе являются II-IV стадии заболевания, причем лучшего результата хирургического лечения можно получить при II-III стадиях, при отсутствии тяжелых осложнений порока. Поэтому митральная коммисуротомия или протезирование митрального клапана должны быть выполнены своевременно, до развития у больного мерцательной аритмии, тромбоза предсердия и тромбоэмболий, резкого фиброза и кальциноза клапана, подклапанных структур и т.д.

Наличие тромбоза левого предсердия, кальциноза клапана II-III степени, выраженной митральной регургитации служит показанием к обязательному протезированию клапана или вальвулопластики. В последнее время значительно возросла доля операций с искусственным кровообращением (протезирование клапанов сердца).

Исходя из того, что клинические проявления порока (жалобы, степень недостаточности кровообращения) далеко не всегда соответствуют тяжести анатомо-гемодинамических нарушений, мы считаем, что показания к операции должны основываться не на вторичных проявлениях порока, а исходя из выявленных анатомо-гемодинамических нарушений. Например, выраженный митральный стеноз (площадь отверстия митрального клапана 2-1 см² и менее 1 см²) следует считать показанием к операции, т.к. резкая гемодинамическая процедура сердца неизбежно ведет к прогрессированию фиброза и кальциноза клапана, кардиосклерозу, развитию мерцательной аритмии, легочной гипертензии, тромбозу предсердия и т.д., что значительно снижает или сводит на нет эффективность хирургического вмешательства.

Современные методы исследования, и в первую очередь, ЭхоКГ, включая двумерную и допплер-ЭхоКГ, зондирование сердца и АКГ, позволяет у большинства больных получить четкое представление о степени сужения клапана, состоянии створок и подклапанных структур, наличии регургитации, легочной гипертензии, тромбоза предсердия и т.д. Пока указанные диагностические средства сосредоточены в кардиохирургических центрах, решение о сроках и характере операций должно выноситься в этих учреждениях. Задача врачей догоспитального этапа (терапевтов, ревматологов, кардиологов, педиатров и т.д.) – своевременно выявить больных с пороками сердца и направить на консультацию к кардиохирургам, вести тщательную диспансеризацию и лечение их как до, так и после операции.

Недостаточность кровообращения II стадии у больного пороком сердца требует безотлагательного решения вопроса об оперативном лечении. По данным Г.В.Кнышова и соавторов (1980), после появления первых признаков декомпенсации по большому кругу (увеличение печени) больные митральным стенозом умирают в среднем через 2,2 года, а после появления периферических отеков – через 1,9 года.

III стадия недостаточности кровообращения (асцит, отеки, дистрофические изменения внутренних органов, печеночно-почечная недостаточность и т.д.) является противопоказанием к операции. Таким образом, выявление приобретенных пороков сердца должно носить активный, постоянный и целенаправленный характер, для чего нужно проводить тщательное клиническое обследование при котором оно будет происходить при каждом обращении больного к врачу, при предварительных и периодических медицинских осмотрах.

Все больные пороками сердца, имеющие недостаточность по малому и большому кругу должны своевременно и регулярно (не менее 2 раз в год) консультироваться в кардиологических центрах с целью определения показаний к операции и сроков хирургического вмешательства.

Своевременно проведенное хирургическое лечение приобретенных пороков сердца значительно улучшает общее состояние больных, трудоспособность и прогноз заболевания. Так, 25-летняя выживаемость после закрытой митральной комиссуротомии, выполненной у больных II-III стадией заболевания составила 66%, а для оперированных в IV стадии – 41%. Показатели выживаемости выше у больных, которые перенесли при возникновении рестеноза вторую, а в ряде случаев и третью операцию на сердце, чем у тех, кто был оперирован один раз (80 и 49% соответственно).

У мужчин митральный стеноз протекает неблагоприятнее, чем у женщин.25-летняя выживаемость их после митральной комиссуротомии составила 30%, у женщин – 70%. 17-летняя выживаемость после протезирования митрального клапана составила 56%, причем у оперированных в III ФК – 69%, в IV ФК – 49%.

Больные, перенесшие операцию на сердце, должны регулярно проводить профилактику ревматизма и сердечной недостаточности, а после протезирования клапанов – и антикоагулянтную терапию под наблюдением ревматолога и кардиолога по месту жительства с осмотрами в кардиоцентре 2-3 раза в год.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Руководство по кардиологии в 4 томах, Т.3. Болезни сердца. (Под ред. Е.И.Чазова) АМК СССР, М: Медицина, 1982, 634с.

2. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство (Ред. В.И.Бураковский) – М.: Медицина, 1989, 752с.

3. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. – М.: Медицина, 1980, 256с.

Дополнительная:

2. Василенко В.Х., Фельман С.В., Могилевский Э.Б. Пороки сердца – Ташкент: Медицина, 1983, 366с.

3. Королев Б.А., Каров В.В., Романов Э.И. Приобретенные пороки сердца. Учебно-методическое пособие. – Горький: ГМИ, 1988 – 52с.