Острые окклюзии бифуркации аорты и артерий конечностей

Клиническая значимость изучаемой темы. Летальность при этой паталогии до сих пор исключительно высокой и составляет в среднем 25-30%, достигая в отдельных статистиках 41%. Нередко больные теряют конечность и даже погибают из-за того, что одним из этапов лечения им была оказана неадекватная медицинская помощь.

Цель занятия. В результате изучения темы слушатель должен знать:

- этиологию эмболии и острых тромбозов артерий большого круга кровообращения;

- патогенез острой ишемии конечности и постишемических осложнений;

- клинические симптомы острой артериальной непроходимости синдром острой ишемии конечностей;

- классификацию острой ишемии конечности В. К Савельева;

- варианты клинического лечения острой непроходимости аорт и артерии конечностей;

- принципы инструментальной диагностики острых артериальных тромбозов и эмболии;

- принципы консервативного лечения острой артериальной непроходимости;

- принципы хирургического лечения острых артериальных окклюзии.

В результате изучения темы слушатели должны уметь:

- проводить физикальное обследование больного и определять симптомы острой ишемии конечностей;

- устанавливать уровень острой окклюзии;

- правильно интерпретировать артериограммы больных с эмболией и острым тромбозом магистральных артерий;

- определять показания к хирургическому и консервативному лечению;

- назначать больному с острой артериальной непроходимостью комплекс медикаментозного лечения на догоспитальном этапе.

Литература: Основная:

Хирургические болезни (под ред. Кузина М.И.). - 1986, с.220-227.

Савельев В. С., Затевахин И. И., Степанов Н. В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.- М.: Медицина, 1987.

Содержание занятия:

а) Разбор больного, поступившего за 1-2 часа до занятия с тяжелой ишемией конечности и готовящегося к эксренной операции.

Куратор в палате докладывает анамнез больного, отмечает первые признаки острой ишемии конечности, а также мероприятия, проведенные на догоспитальном этапе.

Докладывая данные осмотра больного, студент обращает внимание на клинические признаки эмболо или тромбогенного заболевания (сердечные шумы, мерцательная аритмия, трофические расстройства в области дистальных отделов конечностей), симптомы острой ишемии конечности (окраска кожных покровов, расстройства чувствительности и движений в суставах, контрактура), уровень обрыва пульсации артерий.

Куратор сообщает также данные лабораторных и специальных методов исследования (общий анализ крови, мочи, мочевины, креатинин, КОС, ультразвуковая допплерография, артериография). При этом уделяется особое внимание определению ишемии конечности, динамике ее развития, прогностическому значению данных ультразвуковой допплерографии, в частности - индекса регионарного систолического давления, интерпретации результатов артериографии. Один из студентов группы на основании приведенных сведений по анамнезу, физикальным данным, результатам лабораторных и специальных исследований формирует диагноз с указанием эмболо или тромбогенного заболевания, виды острой артериальной непроходимости, локализации окклюзии и степени ишемии конечности. Другой слушатель обосновывает тактику лечения курируемого больного, доказывая абсолютную необходимость экстренной операции. Слушатели совместно с преподавателем намечают план подго­товки больного к операции с учетом его отягощенного терапевтического статуса, обсуждают целесообразность того или иного метода обезболивания, разрабатывают детальную схему этапов оперативного вмешательства. Преподаватель акцентирует внимание слушателей на том, что при тяжелой ишемии конечности (Иб-11 - И6111) единственным противопоказанием к экстренной операции является лишь агональное состояние больного и что эмбол- или тромбэктомия в этих случаях направлена не только на сохранение конечности, но и на спасение жизни больного. Этого же больного целесообразно осмотреть со студентами после операции, отметив в случае успеха ее немедленный и блестящий эффект.

б) Разбор больного с острым артериальным тромбозом, которому в связи с легкой степенью ишемии конечности и тяжелым терапевтическим статусом проводится консервативное лечение. Куратор докладывает больного, обращая особое внимание на тяжесть терапевтического статуса, наличие признаков выраженной недостаточности кровообращения, массу сопутствующих заболеваний, отмечая при этом, что ишемия конечности незначительна (Иб1) и не прогрессирует. Приводятся данные лабораторных и специальных методов исследования. Преподаватель организовывает обсуждение больного, во время которого студенты на основании представленных сведений формулируют и обосновывают тактику лечения курируемого больного, подчеркивая высокий риск операции. Детально рассматриваются методы консервативного лечения, показания и противопоказания к антикоагулянтной и тромболической терапии, акцентируется внимание на необходимости точного соблюдения правил гепаринотерапии, нецелесообразности назначения традиционных спазмолитиков типа папаверина, эффективности препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Обсуждается тактика лечения этого же больного в случае нарастания ишемии до II б степени. Отмечается, что в подобной ситуации тяжесть терапевтического статуса уже не является противопоказанием к операции и спасти конечность и жизнь больного может только радикальная восстановительная операция. Обращается внимание студентов на то, что первичная ампутация не должна при этом являться альтернативной эмбол- или тромбэктомии, поскольку сопровождается летальностью, в 3-4 раза превышающей таковую при самых сложных реконструктивных операциях.

в) Разбор больного, которому по поводу острого артериального тромбоза была произведена тромбэктомия в сочетании с реконструктивной операцией. Куратор докладывает анамнез, данные объективного исследования и специальных методов, полученные до операции. Преподаватель опрашивает 4-5 слушателей, выясняя их предложения по тактике лечения в конкретном случае. После этого куратор подробно докладывает ход проведенной ситуации, отмечая невозможность достичь полного восстановления кровообращения путем "чистой" тромбэктомии вследствие наличия хронической артериальной окклюзии, послужившей причиной развития строго тромбоза. Рассматриваются 3 основных типа реконструктивных сосудистых операций (эндарэктомия, протезирование, шунтирование), подчеркивается преимущество последнего. Детально разбираются вопросы лечения в послеоперационном периоде, показания к антикоагулянтной терапии, опасности и осложнения (со стороны операционных ран, оперированной конечности и других органов).

г) Разбор больного с гангреной конечности на фоне острой артериальной непроходимости.

Куратор докладывает анамнез и данные специальных методов исследования, а также все лечебные мероприятия, проводившиеся больному до госпитализации и во время пребывания в стационаре. Слушатели осматривают больного, обращая внимание на признаки нежизнеспособности конечностей. Анализируются данные радионуклидного исследования с 99 То-пирофосфатом, указывающие границу некроза. После ухода из палаты в кабинете обсуждаются возможные причины развития гангрены у конкретного больного. Отмечаются ошибки, допущенные на том или ином этапе лечения. Обращается внимание на все недостаточное знакомство большинства врачей, в том числе и хирургов, с современными принципами лечения острой артериальной непроходимости, следствием чего является инвалидизация, а нередко и гибель больных.