Острые венозные тромбозы

Клиническая значимость изучаемой темы. Острые тромбозы магистральных вен - широко распространенное заболевания. Нередко тромбозы магистральных вен встречаются у беременных, осложняют послеродовой и ближайший послеоперационный период. Особую актуальность болезнь приобрела из-за серьезности своих осложнений, особенно тромбоэмболии легочных артерий, представляющий серьезную опасность для жизни больного.

В результате изучения данной темы интерн (ординатор) должен знать:

- современные теории этиологии и патогенеза заболевания;

- клиническую классификацию острых венозных тромбозов;

- особенности клинической картины острых венозных тромбозов в зависимости от локализации окклюзии;

-возможности специальных методов исследования (илиокавография), флебография, радиоиндикация, ультразвуковая диагностика, исследование коагуляции, фибринолиза);

- дифференциальную диагностику;

- абсолютные и относительные показания к различным оперативным вмешательствам, их виды,

- лекарственные препараты тромболитики и антикоагулянты, антиагреганты, неспецифические противовоспалительные средства;

- показания к консервативной терапии, принципы ее проведения;

- клинику, диагностику и принципы лечения тромбоэмболии легочных артерий и венозной гангрены;

- возможные пути профилактики острых венозных тромбозов.

В результате изучения темы интерн (ординатор) должен уметь:

- собрать анамнез у больного с острым венозным тромбозом;

- обследовать больного и правильно оценить результаты физикального исследования;

- провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями:

-.обосновать необходимость выполнения различных специальных методов исследования и правильно интерпретировать их результаты;

- сформулировать и обосновать диагноз;

- на конкретном клиническом примере определить лечебную тактику с обоснованием показаний к консервативной терапии и различным методам оперативного лечения.

Литература: Основная:

Хирургические болезни (под ред. Н. И. Кузина) - 1986, с.243-250.

Дополнительная:

Савельев В.С., Думпе Е.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. - М., 1972, с.5-302.

Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.Г. Тромбоэмболия легочных артерий. - М., 1979, с.242.

Покровский А. В. Клиническая ангиология. - М., 1979, с. 292-313, 334-34-, 348-353, 357-366.

Напалков П. Н. Хирургические болезни. - 1976, с.208-211. Петровский Б.В. Хирургические болезни. - 1980, с.561-565.

Содержание занятия:

Предварительно в ходе короткой дискуссии разбираются основные положения о причинах внутрисосудистого тромбообразования: повреждения и изменения сосудистой стенки (биофизические и биохимические механизмы роль аллергического фактора), повышенная способность крови к тромбообразованию (причины повышения свертываемости крови и угнетения фибронолиза), местные и общие нарушения гемодинамики (варикозное расширение вен, сегментарные сужения вен, перегородки, экстравазальная компрессия); роль венозного застоя в нижних конечностях. Преподавателю необходимо подчеркнуть тот факт, что сама по себе инфекция не является непосредственно причиной венозного тромбоза. Отсюда - бессмысленность применения антибиотиков при этом заболевании. Далее преподавателю необходимо остановится на первичной локализации тромбообразования, особенно в системе нижней полой вены и возможных путях его распространения. В частности очень важно показать, что пути развития острого подвздошно-бедренного тромбоза могут быть внутритазовыми, или центральными, нетазовыми или переферическими.

а) Разбор больного о острым подвздошно-бедренным венозным тромбозом.

Куратор в палате докладывает анамнез больного, стараясь отметить срок появления начальных (беспричинное повышение температуры, боли пояснично-крестцовой области и в нижней конечности) и выраженных клинических проявлений тромбоза, останавливается на сопутствующих заболеваниях и пытается выявить этиологический фактор.

Докладывая данные осмотра больного, слушатель обращает внимание на основные симптомы острого тромбоза глубоких вен: боли по ходу сосудов цианоз кожных покровов и отек конечности. Преподаватель подчеркивает зависимость этих симптомов от локализации и протяженности тромботического процесса.

Участникам семинара по сообщенным клиническим сведениям предлагается провести дифференциальный диагноз таких заболеваний, как тромбофлебит поверхностных вен, острый лимфостаз, эмболия бедренной артерии с отеками конечности другой этиологии (сердечная недостаточность, травмы краш-синдром).

Одному из слушателей предлагается наметить и обосновать план обследования больного. После этого совместно с преподавателем разбираются методы диагностики острых тромбозов глубоких вен. Следует подробно остановиться на флебографическом методе исследования, который позволяет поставить топический диагноз. Студенты должны получить представление о ретроградной и антеградной илиокавографии, знать их разрешающие диагностические возможности и недостатки. Очень важно продемонстрировать типичные флебограммы. Особое внимание следует уделить функциональным исследованиям - ультразвуковой эхолокации и радиоиндикации с использованием меченого фибриногена. Говоря об исследовании коагулолитической системы крови, следует подчеркнуть, что показатели гемостаза не имеют самостоятельного диагностического значения, но знать необходимо для определения характера и объема антикоагулянтной и тромболитической терапии. Студенты должны запомнить, что активный рост тромба в магистральных венах обусловлен тромботическим состоянием система гемостаза, т.е. - наличие гиперкоагуляции торможения фибринолиза и повышением адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов.

Далее целесообразно перейти к рассмотрению лечебной тактики. Формулируются абсолютные показания к хирургическому вмешательству - эмбологенные (т.е. флотирующие) тромбозы, главным образом локализующиеся в илиокавальном сегменте. В зависимости от места положения и протяженности поражения, а также от общего состояния больного могут выполняться различные вмешательства тромбэктомии, пликация или перевязка магистральных вен, имплантация кава-фильтра. Резюмируя разбор оперативных методов лечения, преподаватель должен сказать, что хирургическое восстановление проходимости магистральных вен (тромбэктомия) является оптимальным методом лечения, но часто его применению препятствует распространенный характер поражения и тяжесть первоначального состояния больного. В связи с этим основным лечением заболевания является консервативное. Обсуждаются основные его принципы. При этом должен прозвучать тезис, что главным компонентом в комплексе консервативного лечения является антитромболитическая терапия, т.к. медикаментозное воздействие на все звенья системы гемостаз с целью прекращения процесса тромбообразования. Желательно остановиться на причинах ограниченного практического применения тромболитических препаратов.

В заключение один из студентов группы, опираясь на результаты специальных методов исследования, сообщенных куратором или преподавателем, обосновывает тактику ведения конкретного больного и назначает соответствующее лечение.

б) Разбор больного с острым тромбозом глубоких вен голени. Куратор докладывает жалобы, анамнез и приводит данные объективного исследования, подробно останавливаясь на клинических проявлениях заболевания (боль в икроножной мышце, усиливающаяся при пальпации, цианоз кожи, усиление венозного рисунка подкожных вен, отек голени, повышение температуры кожи в области пораженной голени). Одного из студентов просят провести сравнительное измерение периметров голеней на симметричных участках и выполнить пробы Хоманса, Мазеса и Ловенберга. Внимание слушателей акцентируется на том, что далеко не во всех случаях острого венозного тромбоза отмечается основной диагностический признак - отек голени. Слушатели должны объяснить причину вариабельности клинической картины заболевания, проанализировав состояние гемодинамики в конечности при различной протяженности поражения магистральных вен.

Во время обсуждения больного проводят дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, имеющими схожую клиническую картину (кровоизлияние в икроножные мышцы, периферический неврит, миозит, облитерирующий атеросклероз, эндартериит, эмболия артерий голени).

Слушатели обосновывают предварительный диагноз и намечают план обследования больного. Куратор сообщает результаты специальных методов исследования. Один из слушателей на основании приведенных данных формулирует окончательный диагноз. Преподаватель должен обязательно после этого подчеркнуть, что достоверный диагноз тромбоза глубоких вен голени может быть поставлен только при исследовании с сеченым фибриногеном или флебографии. В заключении разбирается вопрос о методе лечения в данном конкретном случае.

в) Разбор больного с невыраженными клиническими проявлениями тромбоза глубоких вен нижних конечностей и яркой клинической картиной тромбоэмболии легочных артерий.

Куратор докладывает жалобы, анамнез, обращая подробное внимание на характер клинических проявлений заболевания. Преподавателю очень важно подчеркнуть тот факт, что начальный период венозного тромбоза чаще всего протекает без симптомов, но в это время он чрезвычайно опасен как потенциальный источник тромбоэмболии легочных артерий. Диагностировать эмболию в такой ситуации крайне сложно, что диктует необходимость применения специальных методов исследования. Далее куратор приводит данные рентгенографии грудной клетки, электрокардиограммы, сканирования легких, зондирования правых отделов сердца, ретроградной илиокавографии и ангио-пульмонографии.

На примере разбора конкретного больного клинического случая слушатели должны усвоить, что инструментальные методы исследования дают возможность:

1.) надежно диагностировать легочную эмболию;

2) получить информацию о локализации и объеме поражения сосудов легких;

3) выявить источник эмболизации;

4) оценить функциональное состояние малого круга кровообращения.

Только располагая объемом информации, можно решить вопрос о тактике ведения больного. В частности, осуществить хирургическую профилактику повторной легочной эмболии (имплантация зонтичного кава-фильтра, пликация вен и т.д.) и прибегнуть к наиболее оправданному и необходимому для каждой конкретной клинической ситуации методу лечения легочной тромбоэмболии: консервативному (антикоагулянтная, тромболитическая терапия) или оперативному (эмболэктомия из легочных артерий). В заключении слушатели совместно с преподавателем намечают план лечения данного больного.

г) Разбор больного с синдромом Педжета-Шреттера.

Куратор в палате докладывает жалобы, анамнез, объективный статус больного с четким выделением основных клинических симптомов заболевания (отек, цианоз, боль, напряжение и расширение подкожных вен) и демонстрирует флебограммы, останавливаясь на методе их выполнения и интерпретации полученной информации. Преподаватель организует обсуждение больного, во время которого участники семинара на основании представленных данных и теоретических знаний выделяют основные этапы развития заболевания. Слушатели должны уяснить, что острый тромбоз подключичной вены развивается на фоне имеющегося сужения терминального отдела ее, вследствие хронической травматизации. Поэтому острой окклюзии подключичной вены могут предшествовать признаки нарушения венозного оттока в верхней конечности на протяжении различного времени. Целенаправленный опрос больного во многих случаях позволяет получить такую информацию. Начало заболевания, как правило связано либо с прямой травмой, либо с перенапряжением верхней конечности. Разбирая вопросы лечения, необходимо сказать, что оно определяются стадией заболевания (острое или хроническое), и есть методы как хирургического лечения (тромбоэктомия, аутовенозное шунтирование, иссечение сухожильно-мышечных образований в подключичной области, венолизис и др.) так и консервативной терапии. Все определяется особенностями клинической ситуации, в частности длительностью заболевания, местонахождением и протяженностью поражения венозного русла. Безусловно, под влиянием медикаметозных препаратов (антикоагулянтов, антиагрегантов и др.), не происходит полного восстановления проходимости тромбированных магистральных вен при болезни Педжета-Шреттера. Между тем прекращается процесс тромбообразования и улучшаются гемодинамические условия в конечности за счет этого во многих случаях происходит быстрая и адекватная компенсация венозного оттока по коллатералям и поверхностным сосудам при окклюзии подключичных вен. Одного из студентов просят выбрать метод лечения в данном конкретном случае.

Разбор следующих вопросов проводится с использованием наглядных пособий к данной теме:

- клиническая классификация острых венозных тромбозов;

- ангиографическая семиотика острых венозных тромбозов и эмболии легочных артерий;

- схемы оперативных вмешательств, применяемых при острых венозных тромбозах (тромбоэктомия, виды пликаций вен, имплантация зонтичного кава-фильтра);

- тактические ошибки введения больных на догоспитальном этапе;

- реабилитация больных, перенесших острые венозные тромбозы;

- результаты лечения острых венозных тромбозов.

Резюмируя все ранее сказанное, преподаватель заключает, что несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении острых венозных тромбозов, проблема эта еще далека от своего окончательного решения. Ведь у большинства больных в дальнейшем развивается посттромботическая болезнь. Поэтому исследователям предстоит разработать систему надежной профилактики заболевания и усовершенствовать методы лечения.