Status praesens

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1.Ф.И.О.: Демчук Галина Ивановна

2. Дата рождения: 18.09.1977г.

3. Пол: женский

4. Национальность: русская

5. Образование: высшее

6. Место работы, профессия: Красноярский Краевой суд, главный специалист

7. Домашний адрес: г.Красноярск, ул. Водопьянова 11, 211

8. Полис обязательного медицинского страхования: имеется

9. Полис добровольного медицинского страхования: имеется

10. Дата поступления в клинику: 01.03.2013

11. Кем направлен: самостоятельно

12. Диагноз направившего учреждения: -

13. Диагноз приемного отделения: острый пиелонефрит

14.Диагноз клинический: острый левосторонний пиелонефрит

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент поступления: стойкое повышение температуры до 38 - 39°С, тупая боль в левой поясничной области, слабость, озноб.

ANAMNES MORBI

Впервые заболела неделю назад, когда после подъема тяжести появилась тупая боль в левой поясничной области. Температура ежедневно нарастала 37,5 - 38°С. Прием аспирина на короткое время понизил температуру. 1.03.2013 температура повысилась до 39°С с нарастающим ознобом.

Anamnesis vitae

Родилась в г.Красноярске. Росла и развивалась соответственно возрасту, в полноценной семье, в удовлетворительных материально – бытовых условиях. Вовремя пошла и окончила школу, после обучалась в институте. Проживает с мужем и ребенком, питается регулярно На свежем воздухе бывает часто, занимается йогой и закаливанием. Менструации начались в 15 лет, проходят регулярно безболезненно, цикл не нарушен. В возрасте 21 года забеременела, беременность протекала нормально, роды без осложнений.

Из перенесенных ранее заболеваний отмечает простудные заболевания (ОРВИ). В 19 лет оперативное лечение кисты левого яичника. Туберкулез, сахарный диабет, гепатит ABC, венерические заболевания, онкопатология – отрицает.

Наследственный анамнез: ближайшее родственники здоровы. Вредных привычек нет.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Status praesens

Сознание ясное, положение больного активное, общее состояние удовлетворительное. Выражение лица спокойное, обычное, нет патологической маски. Осанка и походка не изменены. Речь внятная, на вопросы отвечает адекватно. Телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Температура тела 36,8^оС.

Кожные покровы бледные, нормальной влажности, тургор не снижен. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых звездочек нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей, живота не обнаружено. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно – розового цвета. Оволосение по женскому типу. Отеков нет.

Видимые слизистые оболочки розового цвета. Энантем нет. Язык влажный, чистый, миндалины не увеличены. Десны не изменены. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, пальпация их безболезненна.

Костно-мышечная система без видимой патологии. Общее развитие мышечной системы удовлетворительно. Атрофия и гипертрофия отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Мышечный тонус сохранен.Деформации костей, «барабанных» пальцев, акромегалии нет, суставы обычной конфигурации, гиперемии кожи над ними, местного повышения температуры в области суставов не отмечается. Движения активные и пассивные в полном объеме.

Обоняние и вкус сохранены.Глазные щели равномерные. Подвижность глазных яблок не нарушена и вестибулярный аппарат сохранены. Координация движений не нарушена, судороги и дрожание отсутствуют.