СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА.
(Заполняется сестрой-консультантом)
Дата и время начала курации:___________________________________________________
Дата и время поступления:______________________________________________________
Палата№_____________________________________________________________________
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти.
Побочные действия лекарств (название препарата)__________________________________
Группа крови________________________Резус-фактор________________________
1. Ф.И.О.____________________________________________________________________
2. Год рождения____________________Пол_______________________________________
3. Возраст____________________________________________________________________
4. Постоянное место жительства (адрес родственников, телефон)_____________________
5. Место работы ______________________________________________________________
6. Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ (да, нет)______________________________
7. Врачебный диагноз:_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Кем направлен больной_____________________________________________________
|
|
____________________________________________________________________________
ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Мнение пациента о своем состоянии______________________________________
2. Ожидаемый результат___________________________________________________
3. Источник информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, другие источники (подчеркнуть).
4. Возможность пациента общаться: да, нет.
5. Речь: нормальная, отсутствует.
6. Слух снижен___________________ отсутствует_______________________________
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
1. Когда началась:_____________________________________________________________
2. Как началась:_____________________________________________________________
3. Как протекала:____________________________________________________________
1. Проводимые исследования:_________________________________________________
2. Лечение и его эффективность:______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:
1. Условия, в которых рос и развивался (бытовые)_________________________________
_________________________________________________________________________
2. Условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда_________________
____________________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, операции, травмы__________________________________
|
|
4. Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, количество крови, длительность, последняя менструация, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст)_________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Аллергологический анамнез: непереносимость пищи____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Непереносимость лекарств____________________________________________________
непереносимость бытовой химии_______________________________________________
7.Особенности питания(число, что предпочитает)________________________________
8. Курит (сколько лет, сколько раз в день) ________________________________________________________________________
9. Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.
10.Духовный статус: образ жизни (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности)_________________________________________________________
____________________________________________________________________________
11. Социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение)_____________
____________________________________________________________________________
12. Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний, подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, заболевания желудка, почек, печени, щитовидной железы,
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
1. Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней тяжести.
2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
4. Рост______________ вес__________________идеальный вес_________________
температура___________________
5. Состояние кожи и слизистых:
Цвет (гиперемия, бледные, цианотичные, желтушные)
Влажность:______________________________________
Отеки:__________________________________________
Дефекты:________________________________________
Тургор:__________________________________________
Пигментные пятна________________________________
Кератомы _______________________________________
6. Лимфоузлы (увеличены) да, нет.
7. Костно-мышечная система:
Деформация скелета: да, нет._________________________________________________
Деформация суставов: да, нет._______________________________________________
Атрофия мышц: да, нет._____________________________________________________
Походка:__________________________________________________________________
Осанка:___________________________________________________________________
Пальпация остистых отростков позвонков и паравертебрально:____________________
___________________________________________________________________________
8. Дыхательная система:
Форма грудной клетки:_____________________________________________________
Характеристика межреберных промежутков:___________________________________
_________________________________________________________________________
Экскурсия легких:_________________________________________________________
Характер дыхания___________________ ЧДД__________________________________
Одышка________________________ Кашель___________________________________
Характер мокроты_________________________________________________________
Запах (специфический)____________________________________________________
9. Сердечно - сосудистая система:
Пульс: правая___________левая______________Дефицит пульса___________________
Свойства пульса____________________________________________________________
ЧСС_________________ Тоны сердца__________________________________________
АД на правой руке_________________ АД на левой руке__________________________
Аускультация сердца:________________________________________________________
10. Желудочно- кишечный тракт:
Аппетит не изменен__________________________
Сьемные зубные протезы: да, нет.
Язык обложен: да, нет.
Сосочки языка:______________________________
Рвота: да, нет.
Стул: оформлен, запор, понос, недержание.
Живот: обычной формы (да, нет)
Асцит (да, нет).
Болезненность при пальпации (да, нет)
_______________________________________________________________________
Напряжен (да, нет).
11. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное.
Цвет мочи: обычный, изменен_____________________________________________
Прозрачность: да, нет.
Симптом поколачивания:__________________________________________________
12. Эндокринная система:
Характеристика оволосения: мужской тип, женский тип.
|
|
Распределение подкожно-жировой клетчатки:________________________
Признаки акромегалии: да, нет.
Гинекомастия: да, нет.
13. Нервная система:
Память на текущие события:__________________________________________________
Память на события прошлых лет:______________________________________________
Получение избирательной информации:________________________________________
Внимание:_________________________________________________________________
Интеллект:_________________________________________________________________
Эмоциональный статус:______________________________________________________
Сон:_____________________________________________________________________
Требуются снотворные: да, нет
Парезы, параличи: да,нет
Глазные рефлексы___________________________________________________________
Сухожильные рефлексы______________________________________________________
Чувствительность сохранена, нарушена.
14. Половая (репродуктивная) система.
Молочные железы: размеры___________ассиметрия: да, нет.
Деформация: да,нет ____________выделения из сосков: да, нет.