Дом. телефон: нет

Выписка из истории болезни №7215 стационарного больного

Республика Казахстан. 050093 г. Алматы, ул. Толе би 93

Факс (3272) 279-89-98

Городской кардиологический центр

Кардиологическое отделение № 4, тел. 261-71-03

Пациент(ка): Кусков О. Г.

Дата рождения: 28.09.1954 г. Возраст: 60 лет.

Дата поступления: 29.09.14 г. Дата выписки: 10.10.14 г.

Дом. адрес: г. Алматы, ул. Жансугурова 347.

Дом. телефон: нет.

К линический диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия III B по Браунвольду. Постинфарктный (2006г) кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия от 29.09.14г. Артериальная гипертония 3 степени, Р-4. III ФК (NYHA). Энцефалопатия смешанного генеза.

Жалобы при поступлении: давящие боли за грудиной, без иррадиации, продолжительностью более 25 мин не купирующееся нитратами, выраженное головокружение, потерю сознания.

Анамнез заболевания: Со слов пациента ИБС страдает в течение 15 лет. ПИКС 1998,2000, 2006 год. Периодические нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолы с 2001 года. Артериальная гипертензия в течение 15 лет. Однократно отмечалось повышение АД до 200/100 мм.рт.ст.при адаптированном 120/80 мм.рт.ст. Последняя госпитализация В НИИ Ки ВБ в 2012 году. Состоит на Д учете в поликлинике по месту жительства. Базисной терапии поддерживается не регулярно. Ухудшение в состояние в течение 8 часов, когда стали беспокоить давящие боли за грудиной, выраженное головокружение, после чего потерял сознание на 2 мин, применял ряд препаратов, без эффекта, в связи с чем вызвали СМП, доставлен в ГКЦ, госпитализирован в ОАРИТ с диагнозом: «ИБС.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, средний риск по шкале GRACE».

От проведения КАГ больной категорически отказался. Отказ прилагается.

01.10.14г после табилизации состояния больной переведен в 4 к/о.

Анамнез жизни: С 2001г периодически отмечает приступы потери сознания, неоднократное наблюдение и лечение в ГП по м/ж. В Хронические заболевания отр.

Вредные привычки отрицает. Аллергии не отмечает. Туберкулез, вирусные гепатиты, язвенную болезнь отрицает.

Объективные данные при поступлении: общее состояние тяжелое. Сознание ясное, питание повышенное. Кожные покровы бледные, выраженный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферических отеков нет.

Границы сердца: правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая: на 1,0 см кнаружи от верхняя по III ребру. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 100/60 мм.рт.ст., пульс 125в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 24 в мин.

Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Стул ежедневный, обычного цвета, наличие слизи, крови отрицает.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

ОАК от 29.09.14: Эритроциты 6,8 ·10¹²/л, Hb 169 г/л, Ht 49%, Тромбоциты 203·10⁹/л, Лейкоциты 13,6·10⁹/л П/я-2, С/я-76, Э-0, Б-1, М- 5, Л-16, СОЭ- 10 мм/час.

ОАК от 02.10.14: Эритроциты 5,2 ·10¹²/л, Hb 150г/л, Ht 42%, Тромбоциты 208·10⁹/л, Лейкоциты 10,4·10⁹/л П/я-8, С/я-56, Э-0, Б-0, М- 8, Л-28, СОЭ- 25 мм/час.

ОАК от 07.09.14: Эритроциты 5,4 ·10¹²/л, Hb 155 г/л, Ht 43%, Тромбоциты 200·10⁹/л, Лейкоциты 9,0·10⁹/л П/я-6, С/я-65, Э-0, Б-0, М- 8, Л-32, СОЭ- 13 мм/час.

рН /газы крови (29.09.14г.): РН- 7,373 мм. рт. ст., РО2 – 41,2 мм.рт. РСО 2- 41,9мм. рт. ст,

Электролиты крови (29.09.14г.): К –3,7 ммоль/л; Na – 140 ммоль/л; Ca – 1,12 ммоль/л; Cl –107 ммоль/л

рН /газы крови (30.09.14г.): РН- 7,393 мм. рт. ст., РО2 – 56,7 мм.рт. РСО 2- 39,5 мм. рт. ст,

Электролиты крови (30.09.14г.): К –3,8 ммоль/л; Na – 139 ммоль/л; Ca – 1,14 ммоль/л; Cl –108 ммоль/л

Биохимический анализ от 29.09.14: общий белок 79 г/л, мочевина 7,9 ммоль/л, креатинин 78 мг, глюкоза 6,4 ммоль/л, АЛТ 34Ме/л, АСТ 38 Ме/л, билирубин 10,9 мкмоль/л, бил.прямой 6,2 мкмоль/л, Липидный спектр от 29.09.14г: холестерин 5,5 ммоль/л,ЛПВН-1,69 ммол/л,ЛПНП 3,51 ммол/л,триглицериды 1,5 ммол/л,КОА 2,25,ИБС 2,07,

ВЧ СРБ от 29.09.14г: 3,8 (до5).

Биохимический анализ от 29.09.14: клирекс креатинина - 150мл/мин.

Сахар крови натощак от 02.10.14г: 5,1 мМоль/л.

Коагулограмма от 29.09.14: ККВ 35'', АКТ 9'', ПИ 83 %, Фибриноген А 2,6 г/л, Фибриноген Б (2+), РФМК (6,0).

Коагулограмма от 07.10.14: ККВ 38'', АКТ 35'', ПИ 81 %, Фибриноген А 3,7 г/л, Фибриноген Б (1+), РФМК (10,0).

Кардиомаркеры от 29.09.14: тропонин 0,000 ng/mL,

Кардиомаркеры от 29.09.14: тропонин 0,000ng/mL,

Микрореакция от 30.09.14: отрицательная.

ОАМ от 30.09.14: уд.вес-1020, белок следы, эп.пл. ед в п/з, лейкоциты 1-3 в п/з, бактерии отр, слизь отр, оксалаты отр, ураты ++++, др. грибы отр.

Проба Нечипоренко от 02.10.14: лейкоциты - 250, эритроциты - 250, цилиндры - отр.

ЭКГ при поступлении: ритм синусовый с ЧСС- 70 в мин. Гиртрофия левого желудочка.

ЭКГ в динамике: ритм синусовый с ЧСС- 87 в мин. Одиночная средняя желудочковая экстрасистола. Отклонение ЭОС влево. Гиртрофия левого желудочка.

ЭКГ при выписке: ритм синусовый с ЧСС- 63 в мин. Отклонение ЭОС влево. Гиртрофия левого желудочка.

ЭХОКГ от 29.09.14: МК Vmax 0,6 м/с, PG 1,5 мм рт.ст.,регург физиологическая, ОА 5,0 см, восх-4,3; Vmax 1,1 м/с, PG 4,9 мм рт.ст., АК 1,5, регург минимальная, ТК Vmax 0,6м/с, PG 2,0 мм рт.ст., ЛА 2,4, Давление 40 мм.рт.ст, движение кольца- 20, клапан ЛА118/266, RWOT- 3,0, Vmax 0,7м/с,регург минимальная, ЛП 350см, SЛП-4,6х3,2 см, ПП- 5,9х3,3, ПЖ- 2,6см, КДР 5,8 см, КСР 3,6 см, КДО 160 мл, КСО 54мл, УО 106мл, ФИ 66 %, FS 37%, ФВ по Симсону 48- 51%,

Заключение: Расширение обоих желудочков. Расширение выходного тракт правого желдудочка. Аорта, АК склерозированы.. Умеренный кальциноз клапанного кольца АК.Гипертрофия МЖП и ЗС.

Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу. отсутствие значимого систолического прироста в апикальном перегородочном сегменте. Аорта расширена на уровне синусов и восходящем отдела. Аневризма не коронарного синуса вольсальвы. Возможно старая отслоение интимы в области аневризмы НК синусого –Вальсальва. Кровоток в области ложного канала не визуалируются.

Соркатительная функция по Психгольцу в норме, по Симпсону незначительно снижена.

Рентгенография органов грудной клетки от 29.09.14: D-34,5мм, ширина сосудистого пучка 53 мм. Объем циркулирующей крови- умеренно увеличен. Cor-L- 17,5см,T – 18,5см, cti-53%. Гемодинамика малого круга кровообращения- умеренная легочная гипертензия. Умереная гиперволемия.

В легких: Хронический бронхит, синусы четко не визуализирются.

Cor: тень сердца - умеренно увеличена влево. Аорта плотная, тень восходящего отдела умеренно расширена.

Консультация невропатолога от 29.09.14г: ЦВЗ. Острое нарушение мозгового кровообращения в ВББ по ишемическому типу. Синдром Валленберга-Захарченко. Лечение согласовано.

Консультация невропатолога от 29.09.14г: Данных за ОНМК в момент осмотра нет. Энцефалопатия смешанного генеза (гипоксического, сосудистого).

Совместный осмотр с ассистентом кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №2 КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Махмудовой А.К. 01.10.14: Диагноз и лечение согласованы.

Консультация кардиохтрурга от 03.10.14г: По данным ЭХОКГ от 29.09.14г ОА 5,0 см, восх-4,3 КДО 160, ФИ 66 %, ФВ по Симсону 48- 51%, расширение обоих желудочков. Расширен выходной тракт ПЖ. Умеренный кальциноз клапанного кольца АК, отсутствие значимого систолического прироста в апикальном перегородочном сегменте. Аорта расширена на уровне синусов и восходящем отдела. Аневризма не коронарного синуса вольсальвы. Возможно старая отслоение интимы в области аневризмы НК синусого –Вальсальва. Кровоток в области ложного канала не визуалируются. От проведения КАГ больной отказался. По данным ЭхоКГ с выписки из истории болезни №626 от 10.05.12г без динамики.

Рек-но:

1. продолжить консервативную терапию.

2. ЭхоКГ в динамик 2 раза в год в плановом порядке.

3. КАГ в плановом порядке.

Лечение в ОРИТ: дифосфацин 4,0 х 2 р/д в/в №3, актовегин 5,0 х 2 р/д в/в №3, кворекс 75 мг №3, Астромбин 100 мг №3, симекар 10 мг №2, бипрол 2,5 мг №2, преднизолон 90 мг №1, реополиглюкин 250,0 в/в кап №1, церулин 4,0 в\в №1, хестар 500 №1, глюкоза5%-200,0+ калия хлорид 30,0+ магния сульфат 5,0+ хумулин4 ед в/в кап №1.

Проведено лечение: аспирин 0,5 по ¼ таблетки 1раз в день вечером 9дней, клописан 75 мг 1раз в день 9дней, бипрол 2,5 мг по 1 таблетке 1раз в день 9дней, арикстра 2,5 п/к 1 раза в день 5дней, симекар 10 мг 1раз в день 9дней, грандаксин 50 мг по 1 таб х 2 р/д №9, омегаст 20 мг х 2 р/д №9, альдарон 100 мг №9, КМА 250,0 в/в кап №1.

За время нахождения в стационаре самочувствие больного улучшилось, боли в сердце не повторялись, одышка не беспокоит, гемодинамика стабилизировалась, на ЭКГ положительная динамика.

Объективно при выписке: Общее состояние улучшилось. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. В легких перкуторно – легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 65 в мин. АД 130/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул однократно, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Выписывается под диспансерное наблюдение участкового терапевта, кардиолога, невропатолога с рекомендациями. Даны рекомендации. Актив передан в поликлинику.

Рекомендовано:

1. Диета с ограничением приема поваренной соли, легко усваиваемых углеводов, животных жиров. Пища должна быть с достаточным содержанием белка, витаминов. Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы не менее 2 раза в неделю, продуктов богатых клетчаткой(овощи, гречневая крупа, геркулес).
2. Дозированная ходьба в тренировочном режиме с постепенным увеличением расстояния на 100-150 м в 3-5 дней в среднем темпе 80-90 шагов в мин. Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок.
3. Изокет спрей 1-2 дозы под язык при болях, одышке.
4. Кардиомагнил (аспирин кардио, тромбо-АСС) 75 мг 1р/день, вечером длительно.
5. Клопидогрель(Кловикс, зилт, лодигрель, клописан, плавикс) 75 мг по 1 таблетке в день утром как минимум 12 месяцев
6. Ультрокс 20 мг 1 раз в день после еды вечером 3 месяца под контролем уровня холестерина и ферментов
7. Фозикард 10 мг 1 раз в день утром до еды, длительно под контролем АД (не ниже 110/70 мм.рт.ст)
8. Небилет 5 мг по ½ таблетки 1 раз в день утром во время еды, длительно под контролем ЧСС (не ниже 55 в мин) и АД(не менее 110/60 мм.рт.ст).
9. Милдронат 250 мгх 2 раза в день 1 месяц.
10. Контроль массы тела и объем выпитой и выделенной жидкости.

11. ЭКГ и ЭхоКГ в динамике.

1. КАГ в плановом порядке.
2. Встать на диспансерный учет у кардиологав в поликлинике по месту жительства
3. Рекомендованную медикаментозную терапию не прерывать!