Возраст: 10 лет
Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного -
Ф.И.О.врача: Савельева П.И.
Руб. | Коп. | Rp: Tab. Diazepami 0,005 D.t.d. № 10 S.По 1/2 таблетки на ночь – 2 недели |
Подпись и личная печать врача М. П.
____________________________________________________________
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года (ненужное зачеркнуть)