Выписка из Приказа МЗРФ № 375 ОТ 18. 12. 1997 г. 7 страница

Диагноз. Не вызывает затруднений при наличии

ТИПИЧНЫХ СИМПТОМОВ.

Лечение- При тяжелых я среднетяжелых формах ДТЗ больных госпитализи­руют. Назначают постель­ный режим на 3-4 недели, физиологическую диету с высоким содержанием белка и витаминов.

■ Основными лекарственными препаратами являют­ся: мерказолил и тиоурацил, которые угнетают актив­ность ферментных систем щитовидной железы, что при­водит к замедлению синтеза гиреоидных гормонов. Про­водится симптоматическая терапия с использованием нейтролептяков (резерпин), р -адреноблокаторов (анап-рилин, обзидан, индерал), малых транквилизаторов (три-оксазин, седуксен, элениум). Назначают витамины А, С, группы Б, кокарбоксилазу. препараты кальция, АТФ. При легких формах ДТЗ лечение можно проводить ам-булаторно, используя вначале препараты йода (дийод-

15?____ _______________ ^Пед^иатР иядля_фел ьдшера

тирозин), а также мерказолил в меньших дозах. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в тече­ние 6-12 месяцев показано хирургическое лечение (суб­тотальная резекция щитовидной железы).

Прогноз. При правильно проводимой консерватив­ной терапии у 70-80 % больных удается достигнуть ремиссии в течение 25 лет. При поздней диагностике и неадекватном лечении заболевание прогрессирует, и больные становятся нетрудоспособными.

Профилактика. Для предупреждения развития тя­желых форм ДТЗ необходимо диспансерное наблюде­ние за детьми с увеличенной щитовидной железой, без нарушения ее функции, а также за детьми с наличием в семейном анамнезе больпых с характерной патологией.

Инфекционные болезни у детей

Болезнь легче предупредить, чем лечить.

Туберкулез — это инфекционное заболевание, ко­торое характеризуется длительным течением.

Возбудитель туберкулеза — туберкулезная микобак-терия (МВТ), микроорганизм, занимающий промежуточ­ное положение между бактериями и грибами. Микобак-терию туберкулеза нередко называют бациллой Коха (БК). Бацилла Коха достаточно устойчива во внешней среде, длительно сохраняется в пыли. Разрушается под действием высоких температур, солнечного све­та, концентрированных хлорсодержащих дезинфици­рующих средств. Максимальный радиус ее распрост­ранения 2 метра, что свидетельствует о незначитель­ной летучести туберкулезной палочки.

Основной механизм передачи туберкулеза — воз­душно-капельный, который реализуется аэрозольным и пылевым путями. Возможна передача возбудителя туберкулеза контактным, пищевым (чаще через моло­ко), трансплацеитарным путем. Попадая во внутрен­ние органы, микроорганизм вызывает в ткани образо­вание мелких бугорков (гранулем), склонных к «творо­жистому» распаду.

Основные клинические формы туберкулеза:

1. Тубинфипирование (возбудитель находится в
организме человека, однако клинических проявлений
заболевания нет).

2. Туберкулезная интоксикация (характеризуется
появлением симптомов интоксикации, раздражением
нервной системы, небольшим увеличением перифери­
ческих лимфатических узлов = «железы-камушки»,
нередко дефицитом массы тела ребенка).

3. Локальные формы:

^в туберкулез органов дыхания (туберкулез внутп-ригрудных лимфатических узлов, первичный туберку­лезный комплекс, диссеминировапный туберкулез лег­ких и т.д.);

• туберкулез костей и суставов;

• туберкулез других органов и систем (мозговых
оболочек и ЦНС, мочевых и половых органов, кожи, ки­
шечника, глаз и др.).

Локальные формы туберкулеза могут иметь благо­приятный исход (рассасывание, рубцевание, кальцина­ция очагов) и неблагоприятный исход (инфильтрация, распад, диссеминация) (рис. 37).

В клинической структуре заболеваемости туберку­лез органов дыхания у детей занимает основное место (85,3%)

Типичные клинические признаки туберкулеза:

• симптомы интоксикации всегда сопровождаются
симптомами раздражения нервной системы;

• колебания суточной температуры в пределах 1°С;

• высокая температура хорошо переносится больным;

• потливость;

• устойчивый кашель;

• «много видим, мало слышим»;

• «холодное воспаление» суставов (при развитии
туберкулеза костей и суставов).

Педиатрия для фельдшера а

Рис. 37. Исходы первичного туберкулезного комплекса:

а — не осложненное твчение: образование очага Гона и кальцина-

тов в лимфоузлах; 6 — осложненное течение: 1 — гематогенная

дисйеминиция; 2 — ателектаз; 3 — кавэрна; 4 ■— лимфогенная

диссеминация

Клинико-морфологические проявления, возникаю­щие при первичном заражении МВТ, принято назы­вать первичным туберкулезом. После перенесенного первичного туберкулеза спустя некоторое время после состояния клинического благополучия возможно раз­витие вторичного туберкулеза. Наиболее часто его. появление приходится на пубертатный возраст, так как дапяый возрастной период характеризуется сни­жением иммунной системы в результате значительных преобразовательных процессов в организме. Причиной

Инфекционные болезни, у детей

вторичного туберкулеза чаще всего является эндогенное оживление старых очагов. Возможен и другой путь раз­вития вторичного туберкулеза — экзогенный, связанный с новым повторным.заражением МВТ (суперинфекция). Однако повторное заражение наблюдается редко.

Основным методом специфической диагностики туберкулеза является туберкулинодиагпостика (поста­новка пробы Манту). Она проводится туберкулином, который вводится внутрикожно в среднюю треть пред­плечья в количестве ОД мл, (2 ТЕ ППД-Л). Оценка пробы производится через 48—72 часа:

отрицательный результат — ка месте введения уко-лочный след;

сомнительная проба — гиперемия любых размеров или папула до 5 мм в диаметре;

положительная проба — папула более 5 мм;

гиперергическая реакция — папула 17 мм и более.

Помнить! При измерении папулы измеряется по­перечный диаметр по отношению к длиннику пред­плечья.

Вираж туберкулиновой пробы — появление впер­вые положительной пробы Манту.

Основной целью лечения больных туберкулезом является стойкое заживление туберкулезных бугорков и полная ликвидация всех клинических проявлений заболевания. В современном комплексном лечении туберкулеза антибактериальной терапии принадлежит решающая роль.

Принята следующая классификация противотубер­кулезных препаратов:

- наиболее эффективные (изониазид, римфампицин,
пиразииамид);

- препараты средней эффективности (этамбутол,
этионамид, протионамид, стрептомицин);

бон).

Педиатрия для фельдшера препараты низкой эффективпости (ПАСК, ти-

Лечение должно быть ранним, комплексным, дли­тельным, непрерывным и препятствовать образованию лекарственно-устойчивых форм БК.

В условиях современной химиотерапии у подавля­ющего большинства больных туберкулезом (95%) про­гноз благоприятный.

Мероприятия с кон­тактными

Специфическая про­филактика

1. Госпитализация, изоляция больного проводятся по реше­нию фтизиатра 2. Текущую дезин­ фекцию производят систематически, ор­ ганизуют масочный, хлорный режим при уходе за больным 3. После изоляции больного необходимо организовать прове­ дение заключитель­ ной дезинфекции

Мероприятия с боль­ным

1. Выявить всех кон­ тактных 2. Поставить пробу Манту всем контакт­ ным (оценить резуль­ тат через 48-72 часа) 3. Провести флюоро­ графию 4. Организовать хи- миопрофипа ктикуизонгазидом в тече­ ние не менее 3 меся­ цев

1. Вакцина 5ЦЖ
внутрикожно ка
Ф-5 день жизни

2. Ревакцинация
провод[<гея только
при отрицательной
пробе Манту

R) 7 лет; R214neT Местная реакция на прививку возникает через ^—6 недель. Обратное развитие изменений на месте прививки происходит в течение 2-4 меся­цев (образуется руб­чик)

Профилактика туберкулеза включают организацию меропри­ятий с больными и контактными в случае выявления больного, еже­годную, начиная с 12-месячного возраста, постановку пробы Ман­ту детям. Важный элемент про­филактики — санитарное просве­щение, обучение детей «дисципли- _ не кашля* (использование кар­манной плевательницы (рис. 38)},

Инфекционные болезни у детей

внедрение в быт правил личной гигиены, предотвра­щение скученности людей. Большое значение должно уделяться улучшению жилищно-бытовых условий, по­вышению неспецифического иммунитета детей путем организации рационального питания, закаливапия, здо­рового образа жизни, соблюдения режима Методом специфической профилактики туберкулеза является проведение активной иммунизации вакциной БЦЖ.

Дифтерия — острее инфекционное заболевание, вы­зываемое токсигенными штаммами коринебактерий дифтерии, которые называют бациллы Леффлера (BL).

Возбудятель дифтерии обладает значительной устой­чивостью во внешней среде и незначительной летучестью.

Патогенные свойства BL связаны, главным образом, с выделением экзотоксина. По способности образовы­вать экзотоксин дифтерийные палочки делятся на ток-сигенные и нетоксигенные. Заболевание дифтерией могут вызвать только токсигенные штаммы.

Основной механизм передачи дифтерии воздушно-ка­пельный (реализуется аэрозольным, пылевым путем).

Возможна передача возбудителя контактным пу­тем {через предметы, «третьи лица»). Описаны «пи­щевые* вспышки, причиной которых были инфициро­ванные молочные продукты.

Инкубационный период при дифтерии непродолжи­тельный (2-10 дней).

Типичные клинические признаки дифтерии:

• фибринозная пленка:

- беловато-серого цвета;

- плотно спаяна с подлежащей тканью;

- плюс-ткань;

kz для фельдшера Инфекционные болезни у детей

21.7

—-___ - не растирается между предметными стеклами; *" интоксикация (в результате поступления экзоток­сина в кровь);

• незначительные местная гиперемия и боль;

• постепенное, последовательное развитие симп­
томов дифтерийного крупа в течение 2-3 дней (при
локализации процесса в дыхательных путях).

Клиническая картина дифтерии определяется ло­кализацией процесса, степенью выраженности инток­сикации. Наиболее часто у детей при дифтерии пора­жаются зев (различают локализованную, распростра­ненную формы заболевания), дыхательные пути (развивается дифтерийный круп), реже — нос, по­врежденная кожа, глаза, половые органы. При одно­временном поражении двух и более органов диагнос­тируется комбинированная форма дифтерии.

Токсическая форма дифтерии помимо выраженных симптомов интоксикации характеризуется развитием выраженного отека подкожной клетчатки. В зависи­мости от выраженности и распространенности отека различают три степени токсической дифтерии:

1 степень — отек шейной клетчатка достигает се­
редины шеи;

2 степень — отек распространяется до ключиц;

3 степень — отек ниже ключиц распространяется
на переднюю поверхность грудной клетки.

Поступление экзотоксина в кровь обусловливает раз­витие тяжелых осложнений: периферических парезов и параличей (чаще всего возникает паралич мягкого нёба), миокардита и нефроза. Указанные осложнения могут быть ранними (развиваются на фоне течения заболевания) и поздними (появляются через 1-3 не­дели от начала заболевания).

В процессе перенесенного заболевания в организме развивается антитоксический иммунитет, но он нестойкий,

предотвращает от заболевания лишь некоторое время. Повторные заболевания дифтерией возможны.

Основным методом специфической диагностики дифтерии является бактериологическое обследование на BL. При его проведении необходимо помнить:

—мазок берут на границе между здоровой и боль­
ной тканью;

—независимо от локализации фибринозной плен­
ки — берут мазок из зева и носа.

Предварительный результат данного обследования сообщают через несколько часов, окончательный —■ через 48-72 часа (после изучения токсигенных свойств культуры).

Успех в лечении дифтерии зависит, главным обра­зом, от своевременного введения противодифтерийной сыворотки (ПДС), так как она способна действовать только на токсин, циркулирующий в крови. На фикси­рованный в тканях токсин ПДС не действует!

Для предупреждения анафилактического шока пер­вое введение сыворотки проводится по методу Безред­ко, т. е. поэтапно.

I этап —. внутрикожно в егибательную поверх­
ность предплечья вводится ОД мл разведенной сыво­
ротки (1:100) (следить 20 мину. При отрицательном
результате папула на месте введения менее I см в
диаметре).

II этап ■— подкожно в подлопаточную область или
плечо вводится ОД мл керазведенней сыворотки (сле­
дить 30 минут за общим состоянием ребенка).

III этап — внутримышечно в верхне-наружный
квадрант ягодицы вводится остальная избранная доза.

Введение сыворотки прекращается после исчезно­вения фибринозных налетов.

Одновременно с сывороткой назначаются антибио­тики (пенициллин, эритромицин, дурацеф и др.).

Педиатрия для фельдшера симпто-

пфещионные болезни у детей

Обязательно проводится детоксикационная, матическая терапия.

Профилактика дифтерии включает организацию ме­роприятий с больными и контактными в случае выяв­ления заболевания, установление бактерионосительства, обучение детей «дисциплине кашляв, проведение са­нации ЛОР-органов, предупреждение скученности лю­дей, внедрение в быт правил личной гигиены, регу-

Мероприятия с боль ным

1. Госпитализация
обязательна

2. Изоляция до клини­
ческого выздоровле­
ния + отрицательного
результата бакобсле-
дования

3. Текущую дезинфек­
цию производят сис­
тематически, органи­
зуют масочный, хлор­
ный режим при уходе
за больным

4. После изоляции или
выписки больного
необходимо организо­
вать проведение за­
ключительной дезин­
фекции

Мероприятия с кон­ тактными

1- Выявить всех кон­тактных

2. Устачовить каран­
тин на? дней (карзн-
тин можно снять при

' отсутствии новых случаев заболевзния дифтерией)

3. Взять мазок из зеве
и носа на BL и про­
вести мероприятия з
зависимости от полу­
ченных результатов:
отрицательный -
допустить в коллек­
тив;

нетоксигенная па­лочка - провести са­нацию ЛОР-органов и допустить в коллек­тив;

пюксигенное носи-тельство- госпита­лизировать 4. Установить наблю­дение за контактными (термометрия, осмотр зева, кожных покровов и слизистых оболочек, учет симптомов ин­токсикации)

Специфическая про­ филактика

1. Вакцинация прово­дится трехкратно с интервалом 30 дней АКДСтвакциной Vi Злее., Уэ4мес, Vs 5 мес.

2. Ревакцинация проводится Ri 18 мес.-АКДС-эакцина, R2 6 лет -АЦС- анатоксин, Rs 11 лет — АД-анатоксин,, R416 лет-ДЦС-анатоксин

Помнит^

АКДС-вакцину вводить только внутримышеч­но, АДС- и

АН-анатоксин - внут­римышечно или под­кожно

лярное проветривание помещений, организацию комп­лекса мероприятий, направленных на повышение не­специфического иммунитета ребенка.

Специфическая профилактика дифтерии, имеющая основное значение, заключается в проведении вакци-нопрофилактики по схеме прививочного календаря.

Скарлатина — острое инфекционное заболевание, ко­торое вызывается (3 -гемолитическим стрептококком группы Л. Его особенностью является способность выра­батывать экзотоксин. Гемолитические стрептококки груп­пы А вызывают аллергическую настроенность организ­ма в течение всей болезни, что способствует возникнове­нию поздних осложнений {ревматизм, гломерулонефршп).

Дети в возрасте 2-7 лет наиболее восприимчивы к скарлатине. После 15 лет скарлатина встречается редко.

Возбудители скарлатины довольно устойчивы во внешней среде, обладают незначительной летучестью.

Основной механизм передачи скарлатины — воз­душно-капельный., однако е связи с устойчивостью воз­будителя возможны контактный (через предметы, «тре­тьих лиц») и пищевой (главным образом, через молоко, мороженое, кондитерские изделия) пути передачи.

Инкубационный период при скарлатине составляет в среднем 2-7 дней. Скарлатина всегда начинается внезапно. Мать может указать не только день, но и час начала заболевания.

Типичные клинические признаки скарлатины:

• внезапное начало в связи с выраженной инток­сикацией (повышение температуры до 38—40'С, рвота, головная боль, общая слабость и т. п.);

Педиатрия для фельдшера

• ангипа, «пылающий зев»;

" мелко точечная сыпь на гиперемированном фоне:

- максимально локализуется по боковым поверх­
ностям тела, внизу живота, в местах естественных скла­
док;

- отсутствует в области носогубкого треугольни­
ка (бледный носогубкый треугольник = треугольник
Филатова);

⁹ белый аалет на языке, который на 2-3 день сме­няет «малиновый язык»;

^а белый дермографизм в первую педелю заболевания;

" пластинчатое шелушение кожи с 5-7 дня забо­левания (максимально на ладонях и подоишак).

Вспомогательным методом диагностики скарлати­ны может служить картина периферической кроки (лей­коцитоз, нейтрофилез, эозинофалия и повышение СОЭ).

Осложнения при скарлатине встречаются часто. По времени возникновения они делятся на ранние, кото­рые развиваются на первой неделе заболевания, и по­здние, появляющиеся на 2-3 неделе заболевания (сред­ний отит, лимфаденит, синусит, пневмония, ревматизм, нефрит).

При лечении скарлатины необходимо назначить ан­тибактериальное лечение на 5-7 дней (антибиотиком выбора является пенициллин), антигистаминные сред­ства, детоксикадионную, симптоматическую терапию, местное лечение ангины (орошение зева растворами

ромашки, календулы, фурациллина и др.).

После перенесенной скарлатины вырабатывается

стойкий пожизненный антитоксический иммунитет,

антимикробный иммунитет менее стоек и типоспе-

цифичен.

Наличие стойкого антитоксического иммунитета после перенесенного заболевания защищает ребенка при повторном заражении стрептококком от скарлатины,

Инфекционные болезни у детей

но при этом может возникнуть другая клиническая форма стрептококковой инфекции (ангина, рожа и др.).

Мероприятия с больным	Мероприятия с контактными	Специфиче­ская профи­лактика
1. Госпитализация не обя­зательна 2. Срок изоляции больного 10 дней. Помнить! Если ребенок до 8-летнего возоаста, к дан­ному сроку изоляции до­бавляют 12 дней «домаш­него режима» / 3. Текущую дезинфекциюпроизводят системати­чески,организуют масоч­ный, хлорный реж!!М при уходеза больным 4.После изоляции или выписки больного необхо-,-димо организовать лрове-: денке заключительной дезинфекции	1. Выявить всех контактных 2. Установить карантин на 7 дней (карантин можно снять при отсутствии новых случаев заболевания скар­латиной)3. Установить наблюдение за контактными (термомет­рия, осмотр зева, кожных покровов, учет симптомов интоксикации) 4. Всех контактных со стрептококковой инфекци­ейизолировать на 22 дня	Нет

Профилактика скарлатины включает организацию мероприятий с больными и контактными в случае вы­явления заболевания, обучение детей «дисциплине каш­ля*, проведение санации ЛОР-органов, предупреждение скученности людей, внедрение в быт правил личной гигиены, регулярное проветривание помещений, орга­низацию комплекса мероприятий, направленных на повышение неспецифического иммунитета ребенка (ра­циональное вскармливание, закаливание, организацию здорового образа жизни).

для фельдшера Инфекционные болезни у детей

Эпидемический паротит

Эпидемический паротит (свинка, заушница) — инфекционное заболевание, характеризующееся пре­имущественным поражением железистых органов (слюнных, поджелудочной желез, яичек и др.), а так­же ЦНС.

Возбудителем заболевания является вирус, малоус­тойчивый во внешней среде, обладающий незначитель­ной летучестью.

Основной механизм передачи инфекции воздушно-капельный.

Устойчивость s окружающей среде делает возмож­ным перенос инфекции через третьих лиц к предметы обихода, игрушки, т. е. контактным путем, однако этот факт передачи не имеет существенного значения. В литературе имеются сообщения о возможности тране-плацентарного механизма передачи.

Инкубационный период обычно продолжается 11-23 дня. Типичные клинические признаки эпидпаротита:

• припухлость области околоушной слюнной желе­зы {рис. 39):

- тестоватой консис­тенции, болезненная;

- распространяется кпере­
ди, вниз и кзади от мочки уха;

- кожа над припухлос­
тью напряжена, без измене­
ния цвета;

- появляется с одной
стороны, через 1-2 дня в про­
цесс вовлекается железа с про- ^Рис- ³⁹- ^Ли«° Р^ебе«^{га П}Р"

эпидемическом паротите тивоположиои стороны;

• боль при жевании н глотании;

• отечность, гиперемия етепояова щютока (вывод­
ного протока околоушной слюнной железы ка слизис­
той щеки).

Течение эпидемического паротита носит «ползучий характер», что связано с последовательным вовлечени­ем в процесс новых железистых органов или ЦНС. В этих случаях температурная кривая имеет волнообраз­ный характер.

Появление опоясывающей боли в верхней полови­не живота или локализация боли в эпигаетральнсй области, левом подреберье — характерный признак панкреатита.

Типичные симптомы орхита, который наиболее ча­сто развивается у подростков при паротитной инфек­ции, — припухлость яичка, резкая боль с иррадиаци­ей в паховую область, гиперемия, отечность мошонки {обычно наблюдается односторонний процесс).

Боль в области таза у девочки пубертатного возрас­та может быть вызвана воспалением яичника.

Серозный паротитный менингит начинается остро с повышения температуры, появления головкой боли, многократной рвоты. Реже наблюдаются судороги. С первых дней болезни выявляется мещшгеальный син­дром: ригидность затылочных мышц, выбухание боль­шого родничка у грудных детей, положительные симп­томы Кернига, Брудзинского.

Осложнения при зпидпаротите встречаются редко. Возможно развитие стоматита, сахарного диабета, бес­плодия, тугоухости.

Для специфической диагностики можно исполь­зовать выделение вируса (из слюны, крови, спинно­мозговой жидкости) и серологические методы иссле­дования. Диагностическое значение этих методов в практической деятельности невелико. Окончательный

диагноз паротитного менингита устанавливается по дан­ным спинномозговой пункции (ликвор прозрачный., вы­текает частыми каплями или струей, обнаружива­ется высокий цитоз лилгфоцитарного характера). Как правило, лечение болезни проводится в домаш­них условиях. Показаны сухое тепло на область пора­женной железы, симптоматическая терапия.

После перенесенного эпидпаротита вырабатывает­ся стойкий иммунитет. Повторные случаи болезни не встречаются. Профилактика эпидпаротита, как и любой инфок-ции, должна включать мероприятия, воздействующие на 3 звена эпидемической цепи. К ним относятся: проведе­ние комплекса мероприятий с больным и контактными,

Мероприятия с боль-
.______ ным__

1. Госпитализация ье
обязательна

2. Срок изоляции
■ бального 9 дней

3. Текущую ДеЭКНСреК-
ЦИЮ ПРОИЗВОДЯТ О4С-

тематичгсю?, органи­зуют масочный, хлор­ный режим при уходе за больным 4. После изоляции или выписки больного заключительная ин­фекция не проводится £в связи с малой ус­тойчивостью возбуди­теля], но следует про­ветрить помещение, провести влажную Уборку с использова­нием дезинфицирую- и^средств

Мероприятия с кон­ тактными

1. Выявить всех кон­
тактных

2. Установить каоан-
тин на 21 день (каран
^тин можно снять при
отсутствии новых
случаев заболевания
элидпаротитом)

3. Установить наблю­дение за контактными (термометрия, осмотр области околоушных слюнных желез, сли­зистых оболочек щек, учет симптомов ин­токсикации)

Специфическая про­ филактик а

1- Вакцинация прово­дится поливалентной вакциной «Тримо-вакс» (против кори,

краснухи, паротита) подкожно

V 12-15 мес, Рблет

Примечание: пои отсутствии полиаа-лентной вакцины можно ввести живую паротитную вакцину п/к

V15Mec, R не про­водится

Инфекционные болезни у детей

предотвращение скученности людей, регулярное про­ветривание помещений, проведение влажной уборки, обучение детей «дисциплине кашля», внедрение в быт правил личной гигиены, использование индивидуаль­ных средств гигиенического ухода, повышение неспе­цифического иммунитета ребенка путем рационального питания, организации здорового образа жизни, закали­вания. Надежным методом защиты является вакци-нопрофилактика против паротитпои инфекции.