2015-10-22
16680
Жалобы пациента:
1. Слабость, головная боль, головокружение, сонливость, бессонница.
2. Чувство сдавления в груди, боль в сердце.
3. Тошнота, рвота, анорексия, боли в животе.
4. Зуд, эритема, уплотнение кожи, волдыри.
5. Зуд век, слезотечение.
6. Насморк, зуд в носу, чихание.
7. Лихорадка, чувство жара, озноб, боли в суставах, мышцах.
8. Затрудненное дыхание, сиплый голос, грубый кашель, одышка, удушье.
История заболевания:
1. Начало заболевания, вероятные причины его возникновения.
2. Развитие (частота обострений, изменяемость симптомов).
3. Проводившееся лечение (частота госпитализаций, длительность, эффективность, применяемые лекарственные средства – постоянно, периодически).
История жизни:
1. Перенесённые заболевания, в том числе острые инфекции верхних дыхательных путей (грипп, ангина), глистные инвазии.
2. Наличие хронических заболеваний (гепатобилиарной системы, почек, желудка, кишечника.).
3. Условия труда (контакт с пестицидами, химическими препаратами, лекарственными препаратами, пылью и т.д.)
|
|
|
4. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная).
5. Вредные привычки.
6. Семейно-бытовые условия (проживание в затемнённых, сырых помещениях, наличие домашних животных, растений).
7. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).
Физикальное обследование:
1. Осмотр кожи и слизистых: сыпь геморрагическая, буллёзная, единичная, мелкоточечная, размером с копеечную монету и большими, сливающимися образованиями. Покраснение век. Затруднённое носовое дыхание, обильные слизистые, водянистые выделения из носа.
2. Пальпация: отёк уплотнение кожи и подкожной клетчатки, ямки при пальпации не остаётся.
3. Измерение ЧДД, АД и пульса.
4. Аускультация лёгких, аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие).
Лабораторные методы исследования:
1. Клинический анализ крови, мочи.
2. Биохимическое исследование крови: белок и его фракции.
3. Иммунологическое исследование крови.
Инструментальные методы исследования:
1. ЭКГ
II этап. Определение проблем пациента.
При аллергических заболеваниях наиболее частые проблемы пациентов (настоящие или реальные) это:
· Зуд кожи;
· Сыпь на коже;
· Лихорадка 1 (2,3) периоды;
· Головная боль, головокружение;
· Насморк, обильные выделения из носа, зуд в носу, чихание;
· Затруднение глотания;
· Затруднение дыхания;
· Кашель;
· Одышка,
· Тошнота, рвота;
· Чувство сдавления в груди, боль в сердце.
Помимо настоящих, уже существующих проблем пациента необходимо определить потенциальные проблемы, то есть осложнения, которые могут возникнуть у пациента при недостаточном уходе и лечении, неблагоприятном развитии болезни. При аллергических заболеваниях это могут быть:
|
|
|
Ø Риск развития удушья, острой дыхательной недостаточности;
Ø Риск развития острой сердечной и сосудистой недостаточности;
Ø Риск инфицирования расчёсов;
Ø Риск рецидива заболевания;
Ø Риск развития отёка головного мозга.
Кроме физиологических проблем, у пациента могут быть психологические, например:
- дефицит знаний о своём заболевании, причинах и исходах, требованиях к рекомендуемой диете, об изменениях образа жизни, особенностях приёма лекарственных препаратов, правилах подготовки к лабораторным и инструментальным исследованиям;
- дефицит знаний по организации гипоаллергенного быта;
- чувство тревоги по поводу прогноза заболевания из-за изменения образа жизни.
После определения проблем, медицинская сестра устанавливает сестринский диагноз, например:
- кожный зуд, сыпь на коже вследствие аллергии;
- затрудненное дыхание вследствие аллергического отёка гортани;
- насморк, зуд в носу, чихание вследствие аллергического ринита;
- озноб, лихорадка из-за аллергического заболевания;
- головная боль, рвота, тошнота из-за аллергического поражения мозговых оболочек;
- одышка из-за аллергического бронхоспазма;
- боли в животе из-за аллергических высыпаний на слизистых облочках кишечника и т.д.
III этап. Планирование сестринской помощи и ухода.
Медицинская сестра устанавливает приоритеты, формирует краткосрочные и долгосрочные цели, осуществляет выбор сестринских (независимые, взаимозависимые и зависимые), разрабатывает план ухода и определяет ожидаемый результат.
Независимые сестринские вмешательства при заболеваниях суставов могут включать:
- контроль АД, пульса, температуры, массы тела, суточного диуреза и стула;
- уход за кожей и слизистыми;
- своевременная смена постельного и нательного белья;
- контроль за передачами пациенту продуктов питания;
- беседы о правильном приёме лекарственных препаратов, роли гипоаллергенной диеты, исключении вредных привычек;
- беседы о принципах создания гипоаллергенного быта, профилактике аллергии;
- оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях;
Взаимозависимые сестринские вмешательства:
- подача грелки, пузыря со льдом;
- подготовка пациента и забор биологического материала на лабораторные виды исследования;
- подготовка пациента и сопровождение его на инструментальные виды исследования;
Зависимые сестринские вмешательства:
- своевременное и правильное введение назначенных врачом лекарственных препаратов;
- проведение оксигенотерапии.
IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств.
При выполнении плана сестринских вмешательств необходимо координировать действия медсестры с действиями других медицинских работников, пациента и его родственников соответственно их планам и возможностям. Координатором действий выступает медицинская сестра.
V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств.
Оценка эффективности проводится:
Ø пациентом (реакция пациента на сестринское вмешательство);
Ø медсестрой (достижение цели);
Ø контролирующими органами (правильность постановки сестринского диагноза, определение целей и составление плана медсестринских вмешательств, соответствие выполненных манипуляций стандартам медсестринской помощи).
Оценка эффективности результатов позволяет:
§определить качество ухода;
§выявить ответную реакцию пациента на сестринское вмешательство;
§находить новые проблемы пациента, выявлять необходимость дополнительной помощи.
Приложение №1
Примеры решения некоторых проблем пациента
Приоритетная проблема: кожный зуд, нарушение целостности кожных покровов, сыпь на коже.
|
|
|
Потенциальная проблема: риск инфицирования кожных покровов.
Сестринский диагноз: сыпь и зуд кожных покровов вследствие аллергии.
Краткосрочная цель: сыпь и зуд кожи уменьшатся через 3 дня.
Долгосрочная цель: у пациентки не будет сыпи и зуда кожи к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. М/с проследит за соблюдением гипоаллергенной диеты пациенткой (исключить шоколад, яйца, рыбу, цитрусовые, клубнику, консерванты) | Для уменьшения сыпи и зуда кожи |
| 2. М/с обеспечит ежедневную смену постельного и нательного белья | Для уменьшения риска инфицирования |
| 3. М/с проконтролирует соблюдение пациенткой правил личной гигиены | Для уменьшения риска инфицирования кожи |
| 4. М/с проведёт беседу с пациенткой о причинах заболевания, его осложнениях, принципах обследования и лечения | Для адаптации к заболеванию, включения пациентки в процесс лечения |
| 5. М/с научит пациентку ведению пищевого дневника | Для информации пациентки |
| 6. М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (состояние кожи, температура, АД, пульс) | Для раннего выявления осложнений |
| Взаимозависимые вмешательства 1. М/с подготовит пациентку к забору крови на общий анализ, подготовит пациентку и соберёт мочу на исследование | Для диагностики заболевания |
| Зависимые вмешательства: 1.М/с осуществит уход за кожей – примочки с ментолом, 2% содовым раствором по назначению врача | Для уменьшения зуда кожи, предотвращения инфицирования |
| 2. М/с будет давать пациентке тавегил по 1т х 3 раза в день, преднизолон 10 мг/день по назначению врача | Для лечения заболевания |
Приоритетная проблема: отёк верхней губы, щеки справа.
Потенциальная проблема: стеноз гортани, асфиксия.
Сестринский диагноз: отёк верхней губы, щеки справа из-за аллергической реакции (отёк Квинке).
Краткосрочная цель: отёк уменьшится через 3 дня.
Долгосрочная цель: у пациентки не будет отёка лица к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
|
|
|
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. М/с проследит за соблюдением гипоаллергенной диеты пациентом (исключить шоколад, яйца, рыбу, цитрусовые, клубнику, консерванты) | Для уменьшения отёка |
| 2. М/с проконтролирует приём жидкости пациентом (не более 1 л в день) | Для уменьшения отёка |
| 3. М/с обеспечит определение водного баланса | Для контроля за динамикой заболевания |
| 4. М/с проведёт беседу с пациентом о причинах заболевания, его осложнениях, принципах обследования и лечения | Для адаптации к заболеванию, включения пациента в процесс лечения |
| 5. М/с научит пациента ведению дневника самоконтроля | Для информации пациента |
| 6. М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (состояние кожи, температура, АД, ЧДД, пульс) | Для раннего выявления осложнений |
| Взаимозависимые вмешательства 1. М/с подготовит пациента к забору крови на общий анализ, подготовит пациента и соберёт мочу на исследование | Для диагностики заболевания |
| Зависимые вмешательства: 1.М/с обеспечит приём мочегонных препаратов (фуросемид) по назначению врача | Для уменьшения отёка |
| 2. М/с будет давать пациенту тавегил по 1т х 3 раза в день, преднизолон 10 мг/день по назначению врача | Для лечения заболевания |
Приложение №2
