Алгоритм обследования

Анамнез:

наследственность, предшествующее лечение,

сопутствующие заболевания, особенности питания,

физическая нагрузка

ной болезни суставов и некоторых видов рака. Этот риск су­щественно возрастает при значениях ИМТ, равном 25 или вы­ше. ИМТ в пределах 18,5—24,9 соответствует нормальной массе тела (Wilson G., 1993). При таких показателях наблюда­ются наименьшая заболеваемость и смертность. Недостатком является то, что достоверность значения будет зависить от то­го, имеет ли данный пациент сильно развитую мускулатуру, а также и то, что ИМТ не демонстрирует разницу между верх­ним и нижним типами ожирения.

Измерение толщины кожной складки оценивает степень отложения подкожного жира и имеет большую ценность у по­жилых больных, чем ИМТ, так как у этих больных в процессе старения происходит снижение количества мышечной мас­сы; данный метод также представляет ценность у людей с раз­витой мускулатурой. Однако недостатком метода служит то, что в амбулаторных условиях нередко бывает затруднительно проводить измерения, и поэтому он широко не используется.

Характер распределения жира на теле важен при оценке риска развития заболеваний, связанных с ожирением. Наибо­лее неблагоприятным является абдоминальный тип ожире­ния, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональ­ных и метаболических факторов риска. Основополагающей

506 7. Ожирение в практике гинеколога

в этом направлении была работа Жана Вога, выполненная во Франции в 40-х годах, в которой впервые была продемон­стрирована важность знания топографии жировой ткани в организме как индикатора риска. Ожирение верхней поло­вины туловища или «яблоковидное» ожирение часто сочета­ется с гиперинсулинемией, нарушением толерантности к глюкозе и гипертриглицеридемией, в то время как ожире­ние нижней половины туловища или «грушевидное» ожире­ние, как правило, доброкачественное (Bray G., 1992).

Для определения характера распределения жира в орга­низме используется показатель соотношения окружности та­лии к окружности бедер. Ожирение считается абдоминаль­ным, если у женщин величина ОТ/ОБ>0,88, у мужчин — > 1,02. Окружность талии являясь простым, доступным и до­стоверным показателем, помогает выявить пациентов с высо­ким риском развития сахарного диабета 2-го типа и сердеч­но-сосудистых заболеваний.

ВОЗ опубликовала рекомендации по измерению окружно­сти талии и бедер. Окружность талии измеряется между кра­ем нижнего ребра и кресцовым отделом подвздошной кости. Окружность бедер измеряется ниже больших бедренных буг­ров. Следует учитывать, что правильное измерение окружно­сти талии часто затруднено у лиц, у которых «нет талии» из-за выраженного ожирения.

Кроме общедоступных методов диагностики ожирения в последнее время все шире применяются и вспомогательные методы по определению объема и локализации жировой тка­ни, а также процентному содержанию жира от общей массы тела: УЗИ, ЯМР, КТ, определение композиционного состава тела, т.е. объема жировой и мышечной ткани (тотал-боди), рентгенологическая денситометрия и др.

Компьютерная томография (КТ) — это наиболее достовер­ный метод для измерения жировой ткани у пациентов. Метод основан на четкой разнице в Х-излучении, получаемом от ко­стной ткани, жировой ткани и ткани, свободной от жира. При помощи компьютерного процессора получают нагляд­ную информацию о характере ионизирующего Х-излучения в виде поперечных срезов. КТ хорошо отграничивает жиро­вую ткань от других тканей и дает различие между подкож­ным и висцеральным жиром, что видно на срезах абдоми­нальной области. При помощи однократной КТ можно опре­делить общую площадь интраабдоминального жира в квад­ратных сантиметрах, а при получении нескольких срезов с ис­пользованием множественных КТ-сканирований можно под-

Методы диагностики ожирения 507

считать общий объем жира в см³. Однако тканевые области и на единичном абдоминальном срезе дают достаточную ин­формацию об общем объеме жира. КТ выявляет соотношение абдоминального и ягодично-бедренного жира, подтверждая данные, полученные при измерении соотношения окружнос­ти талии к окружности бедер. Например, различия в распре­делении жировой ткани могут быть видны при КТ абдоми­нальной области у человека с избыточной массой тела и пре­обладанием интраабдоминального (висцерального) жира, а также в том случае, когда абдоминальный жир менее выра­жен, чем подкожный.

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) является дополни­тельным методом оценки, который позволяет провести раз­дельное измерение различных типов жира. Данный метод ос­нован на взаимодействии между зарядами гидрогенных ато­мов (протонов), которые присутствуют во всех биологических тканях. Магнитные поля генерируются и улавливаются при помощи ЯМР. Во время ЯМР магнитные моменты протонов направляются в известном направлении при помощи сильно­го магнитного поля, а пульсирующее радио-частотное ма­гнитное поле применяется в тканях, являясь причиной того, что фракции протонов абсорбируют энергию. Когда радио­частотное поле отменяется, протоны расходуют энергию, ко­торую они абсорбировали в форме радиочастотных сигналов, и этот эффект используется для ЯМР-исследования. По­скольку существует разница во времени спецефического про­тонного уплотнения и релаксации между скелетной и жиро­вой тканями, то данные типы тканей могут быть исследован-ны с помощью ЯМР. Поперечные срезы, получаемые при ЯМР-исследовании, напоминают те, которые получаются при КТ. ЯМР имеет то преимущество, что этот метод более щадящий, чем КТ, а также не связан с ионизирующим облу­чением. Таким образом, повторные исследования при помо­щи ЯМР, необходимые для оценки объема жира, не представ­ляют риска для здоровья больных. При ЯМР хорошо видна разница между жировой тканью и прочими.

Рентгенологическая денситометрия была разработана в свое время для измерения плотности костной ткани, но за­тем также стала использоваться для подсчета общей жировой массы. Денситометрия основана на рентгенологическом принципе, когда рентгеновский источник продуцирует излу­чение со стабильной энергией. Тело сканируется от головы до пят, обычно за период времени от 10 до 20 мин. За счет того что происходит ослабление излучения с низкой энергией, оп-

508 7. Ожирение в практике гинеколога

ределяется наивысший энергетический уровень (R-объем) и сопоставляется с калибровочной кривой известных R-объ-емов. В результате оценивается плотность мягких тканей. Од­нако при проведении денситометрии невозможно разграни­чить висцеральный и подкожный жир, несмотря на то, что локальный абдоминальный жир определяется при этом ис­следовании.

УЗИ используется для получения сонографического изо­бражения органов. УЗ-луч проникает в тело и эхо-сигналом отражается от поверхности тканей. УЗИ может быть исполь­зовано для измерения или оценки тех подкожных тканей, в которых тканевые поверхности представлены как плоскос­ти или области. Измерение достаточно толстых слоев под­кожного жира более точно можно выполнить при помощи УЗИ, чем при использовании механического измерителя. Од­нако вариабельность обоих методов будет практически оди­накова. Абсолютные объемы толщины жировой складки, по­лученные при помощи ЯМР, КТ и УЗИ, будут различаться, объемы значений, полученные при использовании этих мето­дов, хорошо коррелируют. Хотя УЗИ и использовалось для измерения интраабдоминального жира, результаты данного метода являются недостаточно точными. Таким образом, УЗИ может быть применено только для выяснения толщины под­кожного жирового слоя.

Обследование пациенток с ожирением должно включать и консультацию психоневролога, так как большинство таких женщин имеет тенденцию к повышению психопатологичес­ких синдромов, где преобладающими являются ипохондриче­ский и шизоидный синдромы. Данные психоэмоциональные расстройства приводят к выраженной дисфункции гипотала-мо-диэнцефальной области с развитием целого ряда вегета­тивных симптомов и повышением активности гипофизарно-надпочечниковой системы.

Помимо активного консультирования с диетологами с данным контингентом пациенток должны работать и ин­структоры по физическому развитию. Физическая актив­ность у тучных людей всегда ниже, чем у лиц, не страдающих ожирением. Кроме того, проведенные многочисленные ис­следования показали связь между сниженной физической ак­тивностью и ожирением. Хотя гиподинамия, возможно, не является первичным этиологическим фактором в развитии болезни, а является следствием ожирения. Как уже было ска­зано ранее, процесс становления ожирения предполагает из­быточное потребление калорий, т.е. переедание, но если ожи-

Методы диагностики ожирения 509

рение уже сформировалось и человек приспособился к сни­женной физической активности, гиподинамия может играть определенную роль в сохранении и увеличении степени ожи­рения. Невозможно заставить пациентку с ожирением вы­полнять комплексы упражнений сложных, широко реклами­руемых. Начинать увеличение физической активности можно с длительных пеших прогулок, затем с занятий на беговой до­рожке, велотренажере, плавание и лишь после снижения мас­сы тела до 90—100 кг начинать комплексные упражнения.

ОЖИРЕНИЕ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ

В. Н. Прилепская

Ожирение является одним из самых распро­страненных заболеваний в экономически развитых странах, где треть населения имеет массу тела, более чем на 15—25% превышающую норму. Рядом многоцентровых исследований установлено, что с ожирением связано многократное повы­шение риска и частоты развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза, ишемической болезни сердца, т.е. группы тех опасных для жизни заболеваний, за ко­торыми прочно закрепилось пугающее название - «смертель­ный квартет».

В последние годы данной проблеме посвящено огромное число публикаций, исследований и дискуссий. Пожалуй, нет ни одной медицинской дисциплины, которая прямо или косвенно не касалась бы тех или иных аспектов этой слож­ной проблемы. По понятным причинам она наиболее широ­ко обсуждается применительно к больным в терапевтичес­кой, эндокринологической, кардиологической практике, где внедрены рациональные подходы к ведению этого слож­ного контингента больных и используется комплекс совре­менных методов диагностики и лечения. К сожалению, в своей практической деятельности акушеры-гинекологи уделяют мало внимания этой проблеме и часто не учитыва­ют тех возможностей, которые появились в последние годы в реализации эффективного лечения больных с сопутствую­щим ожирением.

Не вызывает сомнений, что состояние репродуктивного здоровья большинства пациенток с ожирением значительно нарушено. Дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея, аменорея, первичное или вторичное беспло­дие, высокая частота гинекологических заболеваний, невы­нашивание беременности, развитие гипотрофии плода, гес-тозов, осложнения в родах и послеродовом периоде, высокая частота репродуктивных потерь — вот неполный перечень проявлений нарушения репродуктивного здоровья у женщин, страдающих ожирением. В связи с этим пациентки, обраща­ющиеся к гинекологу по поводу различных гинекологических заболеваний, и беременные с сопутствующим ожирением

Ожирение и репродуктивное здоровье женщины 511

требуют особого подхода, базирующегося на современных до­стижениях науки.

Однако нередко врач акушер-гинеколог ограничивается только советом или настоятельной рекомендацией «срочно похудеть», иногда предлагает ту или иную диету, и на этом ог­раничивается тактика ведения больных в отношении сниже­ния веса.

Ожирение — это хроническое, рецидивирующее заболева­ние, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме. Оно развивается в результате длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энер­гии с пищей превышает энергетические затраты организма.

Этиология ожирения многофакторна. Основные причи­ны, способствующие развитию болезни: наследственность, переедание, избыточное потребление жира, гиподинамия и факторы окружающей среды. Доказано, что ожирение ча­ще развивается у детей в случае наличия этой болезни у мате­ри или отца и тем более у обоих родителей. Это обусловлено генетическими особенностями центральной регуляции как пищевого поведения, так и жирового обмена и особенностя­ми нейромедиаторной регуляции различных отделов цент­ральной нервной системы. Безусловно, определенную роль играют семейные и национальные традиции, определяющие тип питания. Переедание, т.е. та ситуация, которая приводит к тому, что потребление пищи и энергия, с ней поступающая, превышают ее расход, — один из основных факторов, спо­собствующих ожирению. При этом основную роль безуслов­но играет потребление высококалорийной пищи, особенно богатой жирами. Гиподинамия препятствует расходу энер­гии, тормозя обмен веществ и снижая термогенез, что также способствует отложению жира.Факторы окружающей среды в их взаимосвязи, включая определенный образ жизни, эко­логию, хронические стрессовые ситуации и др., безусловно оказывают влияние на организм в целом, формируя особен­ности питания, поведения, потребление тех или иных видов пищи и т.д.

Основным признаком ожирения является избыточное на­копление жировой ткани: у мужчин — более 20% от общей массы тела, у женщин - более 30%. Следует отметить, что женщины страдают ожирением примерно в 2 раза чаще, чем мужчины.

Доказано, что чем больше выражена степень ожирения, тем значительнее нарушено здоровье женщины и риск разви­тия нарушений функции репродуктивной системы.