Исполнитель: Родитель: Ребенок, достигший

14-летнего возраста:

Муниципальное бюджетное Фамилия, Имя, Отчество Фамилия, Имя, Отчество

учреждение физкультурно- ___________________________ ______________________

спортивной направленности ___________________________ ______________________

«Центр физической культуры ___________________________ ______________________

и спорта р.п.Приютово» Паспортные данные: Паспортные данные:

муниципального района ___________________________ ______________________

Белебеевский район ___________________________ ______________________

Республики Башкортостан ___________________________ ______________________

Юр.адрес: 452017, РБ, ___________________________ ______________________

Белебеевский район, ___________________________ ______________________

р.п. Приютово, Адрес места жительства: Адрес места жительства:

ул. Первомайская, 8а. ___________________________ ______________________

Отделение - НБ Респ. ___________________________ ______________________

Башкортостан г. Уфа ___________________________ ______________________

Р/с 40701810900001000034 ___________________________ ______________________

Телефон (факс): Телефон: Телефон:

8(34786) 7-13-52 ___________________________ ______________________

_____________А.В. Набиуллина ____________________________ ______________________

(подпись) (подпись) (подпись)

М.П.