IV. Самооценка здоровья

1. Оцените состояние своего здоровья по 5-ти бальной шкале __________5 (отлично, 4 хорошо, 3 удовлетворительно, 2 неудовлетворительно, 1 очень плохо).

2. Есть ли у вас хронические заболевания (поставить + в выбранном) да___ нет______.

3. Как часто у Вас бывают острыепростудные заболевания _______ раз в год.

4. Хотели бы вы получить содействие в улучшении Вашего состояния здоровья со стороны медицинского университета. (поставить (+) в выбранном варианте ответа) да____,нет____.

Если да то, какое __________________________________________________.

5. Сколько раз за последний год вы посещали врача_____

6. Сколько дней за последний год провели на стационарном лечении______.

7. Сколько средств Вы тратите в год на лечение_______________

8. Приходилось ли Вам (поставить (+) в выбранном варианте ответа) к знахарям_____, экстрасенсам____, колдунам____, шаманам_____, представителям народной медицины ___ (интересовались ли вы в таком случае наличием лицензии и сертификата, да____ нет____).

9. Приходилось ли Вам пользоваться (поставить (+) в выбранном варианте ответа) в случае возникновения заболевания: советами знакомых (не врачей)______, советами из интернета (форумы пациентов, официальные консультации врачей, психологов)_____, покупать лекарственные средства по совету фармацевта (аптекаря)_______, советами из книг (медицинские справочники, о здоровом образе жизни, о духовном развитии)_______

10. Были ли у Вас за год случаи, когда при возникновении заболевания, травмы, отравления Вы справились самостоятельно и не обращались к врачу _____ раз в год или вы не справились самостоятельно, и пришлось обращаться к врачу из-за утяжеления состояния _____ раз в год.

11. Согласны ли Вы с утверждением: «В случае не тяжелых заболеваний лучше попытаться справиться самому, а к врачу идти уже, в крайнем случае» (поставить (+) в выбранном варианте ответа).

А. Абсолютно согласен. _____

Б. Скорее согласен, чем нет. ____

В.Сильно сомневаюсь. _____

Г. Скорее не согласен. _____

Д. Абсолютно не согласен._____

12. Охарактеризуйте факторы, влияющие на Ваши решения о личном здоровье(например, при заболевании обратиться к врачу или пытаться лечиться самому): личный опыт ___%, советы знакомых __%, данные из книг ___%, данные из интернета ___%, данные телепередач ____%, рекомендации врача ____%, молитва ____%, свой вариант ответа________________________________________ ___%.

13. Бывает ли у вас состояние, когда вы беспричинно чувствуете усталость, вялость, нежелание выполнять повседневные дела, ощущаете нежелание получать новые знания (поставить + в выбранном) да___ нет___. Если да, то такое состояние бывает____дней в году.

14. Вы испытываете головную и другую боль _____ дней в году.

15. Интенсивность головной боли мешает мне выполнять повседневные дела, мешает обучению, занятиями спортом(поставить + в выбранном) да____ нет_____

16. Я справляюсь с болью:

А. с помощью лекарств _____

Б. проходит само____

В. народные и другие средства_____

V. Информированность о вредных привычках.

1. Выберите главнуюпричину употребления психотропных веществ, по вашему мнению.

Причина	Табак	Алкоголь	Наркотики
А. Для снятия стресса
Б. Для погружения в комфортное состояние
В. Биохимическая зависимость организма
Г. Психологическая зависимость организма
Д. Свой вариант ответа

2.На сколько на ваш взгляд повышаются риски здоровью в случае (3-очень сильно,2-умеренно, 1-незначительно)

Причина	Табак	Алкоголь	Наркотики
А. Потребление раз в неделю и реже
Б. Ежедневно
В. Несколько раз в день