ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра «Внутрішньої медицини № 3»
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
Практичного заняття для студентів
Навчальна дисципліна «ВНУТРІШНЯ МЕДИЦИНА»
Тема № 30 «Ведення хворого з нефротичним синдромом»
Курс - 6. Факультет: Медичний
Затверджено
на методичній нараді кафедри
«31» серпня 2017 р.
Протокол № ___1_.
Зав. кафедри______________ А.Є.Поляков
Перезатверджено:
Протокол № ____ від ______________
Протокол № ____ від ______________
Протокол № ____ від ______________
Протокол № ____ від ______________
1. Тема № 30 «Ведення пацієнта з нефротичним синдромом» - 6 годин
2. Актуальність теми:
Нефротичний синдром відображає поразка нирок і служить проявом істинної ниркової патології, тому саме його розвиток ще в часи Р. Брайта вважалося дуже важливим фактом у проведенні диференціального діагнозу, призначенні адекватної терапії і визначенні прогнозу. Широкий етіологічний спектр захворювань імунозапальної, аутоімунної, метаболічної, генетичної, пухлинної природи обумовлює значимість правильного алгоритму диференціального діагнозу НС. Ефективність терапії таких хворих і якість їхнього життя поліпшується тільки при ранній діагностиці й адекватному по термінах і обсягу лікуванні.
3. Цілі заняття:
3.1. Загальні цілі:
Ознайомитися з сучасним визначенням поняття нефротичний синдром, методикою проведення диференціального діагнозу по ведучому нефротичному синдрому при гострих і хронічних гломерулонефритах, первинному і вторинному амілоїдозі нирок, діабетичному гломерулосклерозі (синдромі Кіммелстіл-Уілсона); навчитися диференціальної терапії хворих з НС.
3.2. Виховні цілі:
Сформувати представлення про соціальний характер профілактики захворювань, що чреваті розвитком НС; звернути увагу на актуальність деонтологічних, гуманних аспектів у курації таких хворих, навчитися переконливо пояснювати хворому необхідність регулярних адекватних діагностичних і лікувальних заходів.
3.3. Конкретні цілі:
Знати:
1. суть поняття нефротичний синдром;
2. етіологію, патогенез, патоморфологію, клінічні особливості плину захворювання, що супроводжуються розвитком НС (гострі і хронічні гломерулонефрити, первинний і вторинний амілоїдоз нирок, діабетичний гломерулосклероз та ін.);
3. лабораторно-інструментальні ознаки вище перелічених захворювань;
4. основні принципи і методи лікування хворих з НС;
5. принципи вторинної і первинної профілактики вище перелічених уражень нирок.
3.4 На основі теоретичних знань з теми:
Вміти:
1. провести цілеспрямоване опитування хворого для виявлення ознак поразок нирок, захворювань, що їх обумовили;
2. провести повне клінічне обстеження хворого і згрупувати отримані дані в синдроми, характерні для поразки нирок і захворювань, що їх ініціювали;
3. сформулювати попередній діагноз захворювання в курируємого хворого і скласти програму диференціального діагнозу;
4. скласти план обстеження курируємого пацієнта, спрямований на уточнення діагнозу і проведення диференціального діагнозу по ведучому синдрому НС;
5. інтерпретувати результати лабораторних і інструментальних досліджень у курируємого хворого; охарактеризувати особливості НС у даного хворого;
6. провести диференціальний діагноз по синдрому НС у курируємого хворого; оцінити діагностичну цінність функціональних методів дослідження;
7. обґрунтувати і сформулювати клінічний заключний діагноз для курируємого хворого;
8. призначити лікування пацієнту з НС;
9. оцінити прогноз плину захворювання в курируємого хворого, провести ЛТЕ, дати рекомендації з лікуванню і профілактиці виявленого захворювання.
4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).
Дисципліни | Знати | Уміти |
Нормальна анатомія | Будова і топографія нирок і сечовивідних шляхів | |
Гістологія | Будова клубочкового і канальцевого апарату нирок | |
Фізіологія | Функції нирок | |
Патологічна анатомія | Морфологічні критерії і класифікацію нефритів, амілоїдозу | |
Біохімія | Патологія білкового, електролітного, гормонального і пуринового обміну при ураженні нирок, ЦД | |
Пропедевтика внутр. хвороб | Симптоматологію гломерулонефритів, амілоїдозу нирок, ЦД. Принципи обстеження нефрологічного хворого. | Провести клінічне, лабораторне й інструментальне обстеження хворого з НС інтерпретувати отримані дані. |
Ревматологія | Критерії діагностики ДЗСТ, що призводять до розвитку амілоїдозу | Провести клінічне, лабораторне й інструментальне обстеження хворих із ДЗСТ і інтерпретувати отримані дані. |
Клінічна імунологія | Основні закономірності зміни клітинного і гуморального імунітету при гломерулонефритах | Інтерпретувати дані досліджень клітинного і гуморального імунітету |
Ендокринологія | Критерії діагностики СД 1 і 2 типу | Провести клінічне, лабораторне й інструментальне обстеження хворого ЦД і інтерпретувати отримані дані |
Фармакологія | Фармакокінетику, фармако-динамику, показання, протипоказання й принципи терапії кортикостероїдами, цитостатиками, антикоагулянтами, дезагрегантами, антибіотиками, гіпотензивними, цукрознижуючими препаратами. | Скласти лист призначення, виписати рецепти на сучасні препарати. |
Зміст теми.
Нефротичний синдром виключно вроджений та ліпоїдний нефроз;
Гломерулярні ураження при інфекційних та паразитарних хворобах,
новоутвореннях, при хворобах крові та імунних порушеннях,
при цукровому діабеті, амілоїдозі, при ендокринних, аліментарних і метаболічних захворюваннях, системних хворобах сполучної тканини; Гломерулярні ураження при інших хворобах, класифікованих в інших рубриках.
Гломерулонефрит (ГН)– гетерогенна група імунозапальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками (найчастіша причина формування нефротичного синдрому).
Перебіг ГН може бути:
· рецидивуючим (зі спонтанними чи медикаментозно обумовленими
ремісіями різної тривалості);
· торпідним (з повільним прогресуванням процесу);
· прогресуючим (з розвитком хронічної ниркової недостатності протягом 2-5 років).
За функціональним станом нирок:
· без порушення функції;
· з порушенням функції нирок різного ступеня.
Клінічні критерії:
Початок
· передуюча за 7-21 день – інфекція бактеріальна (в т.ч. стрептококова),
вірусна (в т.ч.вір гепатиту В), - - вакцинація
введення білкових препаратів - масивна сенсибілізація
- переохолодження
Основні прояви
· набряки
· слабість
Можливі прояви
· артеріальна гіпертензія
· макрогематурія чи мікрогематурія
· абдомінальний синдром
· біль в попереку
· артралгії
· висипка
Лабораторні критерії:
Аналіз сечі
· Протеїнурія
добова екскреція білка >3,5 г або 50 мг/кг, або 1г/кв.м
· зміна питомої ваги сечі
· гіперстенурія при значній протеїнурії
· гіпостенурія при порушенні функції нирок
· циліндрурія
· можлива абактеріальна лейкоцитурія
· можлива гематурія
Аналіз крові
· клінічний
- збільшення швидкості згортання еритроцитів (ШЗЕ)
- можливий помірний лейкоцитоз
- можливе зрушення лейкоцитарної формулі вліво
- можлива анемія
· біохімічний
- гіпопротеінемія
- диспротеінемія
- гіпоальбумінемія менше 25 г/л
- збільшення альфа-2-глобулінів
- гіпогамаглобулінемія
- гіперхолестеринемія
- збільшення В-ліпопротеїдів
- збільшення загальних ліпідів
- гіперкоагуляція
· імунологічний
- зменшення С3-фракції комплемента
Інструментальні дослідження
Обов`язкові дослідження
Вид обстеження | ГН на етапі діагностики та лікування | Частота |
Контроль артеріального тиску | При наявності артеріальної гіпертензії | щоденно |
Дослідження очного дна | На етапі діагностики | щомісячно |
Контроль ваги тіла | При набряках | щоденно |
В інших випадках | 1 раз на 1-2 місяці | |
Електрокардіографія | На етапі діагностики | одноразово та за необхідністю |
УЗД сечової системи з імпульсною доплерометрією | На етапі діагностики | одноразово |
УЗД органів черевної порожнини | На етапі діагностики | одноразово та за необхідністю |
Рентгенологічне дослідження нирок, кісток, легень | На етапі діагностики | за необхідністю |
Радіонуклідні дослідження (непряма ренангіографія, динамічна та статична реносцинтіграфія) | На етапі діагностики та при контролі лікування | одноразово та за необхідністю |
Біопсія нирки пункційна | На етапі діагностики, до призначення програмного лікування, при несприятливому перебізі захворюваняня | одноразово |