Адгезивный средний отит

ЭКССУДАТИВНЫЙ (СЕКРЕТОРНЫЙ) СРЕДНИЙ ОТИТ

Экссудативный средний отит - своеобразная форма воспаления средне уха с образованием и длительным сохранением транссудата в барабанной полости. У детей встречается гораздо чаще, чем у взрослых.

Эиология. Причины экссудативного среднего отита весьма разнообразны. Их можно подразделить на общие и местные. К общим причинам относятся снижение общей иммунной реактивности, аллергия, специфические заболевания, снижающие иммунитет, экологические факторы, частые инфекционные заболевания. Примерно у 1/3 детей главную роль играет аденовирусная инфекция.

Основной местной причиной является нарушение вентиляционной функции

слуховой трубы (механическое или функциональное), чаще в результате гипертрофии глоточной миндалины или вялотекущего воспалительно-аллергического процесса в ней.

Патогенез. Нарушение вентиляционной функции ведет к образованию вакуум­а в барабанной полости и пропотеванию серозного транссудата. Транссудат обычно жидкий, но нередко в результате гиперсекреции бока­ловидных клеток слизистой оболочки барабанной полости, происходит повышение содержания в нем белка, он становится густым, вязким. В связи с этим экссудативный средний отит иногда называют «клейким ухом», секре­торным отитом, мукоидным отитом.

Клиническая характеристика. Клинические симптомы экссудативного сред­него отита весьма мало выражены. По существу единственным симптомом становится снижение слуха и иног­да шум в ухе.

Довольно четкие данные можно получить лишь при отоскопии. Иногда она выглядит мутной,как бы утолщенной, слегка выпяченной, иногда приобретает синюшный оттенок. В некоторых случаях бара­банная перепонка даже втянута и истончена настолько, что просвечивает жидкость и виден уровень транссудата.

Важное значение имеют иссле­дованиевентиляционной функции слуховой трубы, определение подвижности барабанной перепонки с помощью пневматичес­кой воронки. Решающее слово в диагностике принадлежит исследованию слуховой функции. Снижение слуха при экссу­дативном среднем отите обычно уме­ренное звукопроводящее, составляет 30 – 40 дБ.

Лечение. Санация полости носа и околоносовых пазух. Восстановление проходимости слуховой трубы. С этой целью используют диадинамические токи, продувание по Политцеру и пневмомассаж барабанных перепонок, катетеризации уха, транстубарное введения лекарственных средств бужирование слуховых труб.

В связи с частым аллергическим фоном применяют антигистаминные стероидные препараты, витамин А.

Из хирургических методов применяют тимпанопункцию, миринготом но они могут дать эффект только в редких случаях для однократного удаления жидкости, в основном серозной.

Широкое распространение получила операция, при которой через рассеченную барабанную перепонку вводят специальный шунт. Этот шунт оставляют в барабанной перепонке на 3-4 мес, затем удаляют, а иногда он отходит самопроизвольно. Через шунт можно вводить лекарственные средства, способствующие уменьшению секреции или разжижению эксудата, например гидрокортизон или ферменты животного происхождения (трипсин, хемотрипсин).

Осложнения. Если экс­удативный средний отитом не лечить­, то примерно через 3-4 года может развиться стойкая и даже не­обратимая тугоухость, обусловленная рубцовым адгезивным процессом в среднем ухе, атрофией барабанной перепонки. Частично может пострадать и звуковоспринищий аппарат.

 

АДГЕЗИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

Адгезивный средний отит – форма среднего отита с образованием спаек в

барабанной полости и рубцов барабанной перепонки.

Этиология. Заболевание является следствием ошибок в диагностике и лечении­ острого среднего отита. Существует ряд объективных причин, приводящих­ к развитию адгезивного среднего отита. К ним относятся:

- нарушение вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы;

- образование экссудата, содержащего большое количество фибрина;

- аллергическое интерстициальное воспаление, сопровождающееся отеком слизистой оболочки барабанной полости;

- развитие грануляционной ткани;

- перепады атмосферного давления с кровоизлияниями в слизистую оболочку­

- травма;

- нерациональное лечение антибиотиками и т.д.

У детей:

- остатки миксоидной ткани, служащие пластическим материалом для образования спаек;

- попадание пищи и содержимого желудка в барабанную полость при срыгивании;­

Патогенез. При плохой дренажной функции слуховой трубы, своевременно не выполненном парацентезе, при лечении антибиотиками, оказывающими только бактериостати­ческое действие, экссудат стерилизуется, симптомы интоксикации (темпера­тура, боль) исчезают, наступает видимое выздоровление.

Если такая ситуация своевременно не обнаружена, в последующем экссудат начинает организовываться и фибринозные нити превращаются в спайки. Место их расположения различно: окна костного лабиринта, цепь слуховых косточек или барабанная перепонка. В результате этого возникает стойкая звукопроводящая тугоухость.

Клиническая характеристика и диагностика. Общее состояние обычно не страдает. Важное значение имеют сведения о предшествующих острых средних отитах и о заболеваниях глотки, носа и околоносовых пазух.

При отоскопии выявляется втяжение барабанной перепонки, световой рефлекс укорачивается, резко выдаются короткий отросток молоточка. Иногда на барабанной перепонке видны беловатые вкрапления – петрификаты, участки утолщений чередуются с как бы парусящими рубцами, местами спаянными с лабиринтной стенкой.

Необходимо исследование подвижности барабанной перепонки.

Важнейшее значение имеет исследование функции слуховой трубы и исследование слуха. Аудиологическое исследование свидетельствует о поражении звукопроведения. Наиболее характерными признаками адгезивногo процесса в цепи слуховых косточек служат высокий порог воздушной проводимости, параллельность кривых костного и воздушного проведения, значительный костно-воздушный интервал.

Следует иметь в виду, что облитерация окон костного лабиринта рубцами дает снижение слуха, обусловленного уменьшением не только воздушной, но и костной проводимости, особенно плохо воспринимаются высокие тоны.

Лечение адгезивного среднего отита может быть консервативным и хирургическим. На начальных стадиях заболевания положительный эффект могут дать сис­тематические продувания ушей по Политцеру, введение лекарственных веществ­ в барабанную полость через катетер, бужирование слуховой трубы, вибро-­ и пневмомассаж барабанной перепонки, электролечение (гальванизация, импульсная магнитотерапия и т. д.). Эти методы сочетаются с парентеральным введением алоэ, гормональных препаратов, ферментов. Неплохой эффект отмечается при введении в барабанную полость лидазы с помощью тимпанопункций.

Хирургическое лечение при адгезивных средних отитах очень сложное. Оно

проводится с помощью операционного микроскопа и специальных инструментов.­ В детском возрасте операции при адгезивном среднем отите малоперспективны из-за повышенной склон­ности к развитию грануляций и повторному рубцеванию, что сводит на нет результаты операции.

Мастоидит

Мастоидит - острое гнойное воспаление клеточной системы сосцевидного отростка. Основными возбудителями мастоидита являются те же микроорганизмы, которые вызывают развитие острого гнойного среднего отита. В 48% случаев высевают разновидности стафилококка, в 52% – полифлору, состоящую из вульгарного протея, синегнойной палочки, стрептококка.

В патогенезе мастоидита, кроме влияния неблагоприятных предрасполагающих факторов и ослабления общей реактивности организма, важную роль играют также возраст больного, структура сосцевидного отростка и применявшиеся ранее методы лечения острого гнойного среднего отита. У детей 3-7 лет острый мастоидит протекает бурно и развивается довольно часто, так как в этом возрасте имеется склонность к развитию заболеваний верхних дыхательных путей. В пожилом возрасте мастоидит формируется медленно, симптомы его выражены неотчетливо. Заболевание значительно чаще возникает при пневматической структуре сосцевидного, отростка и гораздо реже при диплоэтическом типе. К развитию мастоидита нередко приводит и несвоевременное дренирование барабанной полости при остром среднем отите.

В тех случаях, когда расплавление кости идет по направлению к наружным отделам сосцевидного отростка или к скуловым клеткам, происходит прорыв гноя под периост, в результате чего формируется субпериостальный абсцесс. Если расплавление направлено к средней или задней черепной ямке; то процесс может привести к внутричерепным осложнениям.

В настоящее время различают следующие формы мастоидита: 1) первичные – самостоятельное заболевание без предшествовав­шего острого воспаления среднего уха (редко – встречающиеся мастоидиты); 2) вторичные: а) типичные, развивающиеся на фоне острого гнойного воспаления среднего уха, в том числе верху­шечно-шейный (бецольдовский); б) атипичные, при остром воспалении среднего уха, протекающем без перфорации барабан­ной перепонки, рецидивирующий мастоидит. К особым формам мастоидита можно отнести зигоматицит, сквамит, петрозит.

Клиническая картина мастоидитов включает общие и местные симптомы. При типичных формах острого мастоидита основным субъективным симптомом является боль в ухе. Она появляется на исходе острого среднего отита – на 3-й неделе иди позже, что свидетельствует о развитии мастоидита. Затем интенсивность боли в ухе с каждым днем нарастает. Она возникает при надавливании на площадку сосцевидного отростка или верхушку сосцевидного отростка. Больные ощущают снижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата, но нередко затра­гивается и рецепторный аппарат звуковоспринимающей системы. Объективными и ведущими симптомами являются обильное гноетечение из уха и нависание задневерхней стенки костного отдела наружного слухового прохода (передней стенки сосцевид­ной пещеры). Барабанная перепонка гиперемирована, инфиль­трирована, вследствие чего не всегда можно обнаружить ее перфорацию. При осмотре уха после туалета наружного слухового прохода можно заме­тить, как слуховой проход буквально «на глазах» вновь запол­няется жидким гноем. Этот симптом «резервуара» свидетельст­вует о наличии острого гнойного мастоидита.

Наиболее часто местом прорыва гноя оказывается площадка сосцевидного отростка. При этом в кости образуется фистула, через которую жидкий гной прорывается под надкостницу сосцевидного отростка, отслаивая ее вместе с кожей, в результате чего формируется субпериостальный абсцесс. Ушная раковина обычно оттопырена.

3игоматицит – гнойное воспаление скулового отростка. При­пухание мягких тканей и поднадкостничный абсцесс развивают­ся при распространении пневматизации на скуловой отросток. При отоскопии проявляется в виде нависания преимущественно верхней стенки. Отмечается выраженный инфильтрат над ушной раковиной и кпереди от нее, а также отечность век, частично суживающая глазную щель. Ушная раковина оттопырена книзу и кнаружи.

Верхушечно-шейный (Бецольдовский) мастоидит. При про­рыве через внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка гной попадает под шейные мышцы и глубокие шейные фасции. Образуется плотный инфильтрат на боковой поверхности шеи. Гной может спускаться в средостение или распространяться вперед с образованием заглоточного абсцесса. При этой форме мастоидита верхушка отростка плохо контурируется. Больной держит голову наклоненной в сторону больного уха, нередко боли иррдиируют в плечо.

Мастоидит Орлеанского. При прорыве гноя через наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка припухлость распространяется книзу, вокруг места прикрепления грудино-­ключично-сосковой мышцы. Из-за вторичного миозита возни­кает боль при поворотах головы. Эта форма мастоидита исклю­чает опасность перехода гноя на средостение или окологлоточ­ное пространство.

При прорыве гноя медиальнее двубрюшной мышцы может сформироваться тромбоз луковицы яремной вены, возникнуть парез IX, Х, ХI черепных нервов, медиастинит или парафарин­геальный абсцесс. Трудность диагностики в этих случаях обус­ловлена скудной симптоматикой со стороны сосцевидного отро­стка и барабанной перепонки.

Петрозит – возникает при распространении процесса по воздухоносным клеткам пирамиды височной кости. Симптомы петрозита могут появиться через несколько недель после операции на сосцевид­ном отростке. Прорыв гноя может произойти на поверхности каменистой части с формированием глубокого экстрадурального абсцесса и развитием гнойного менингита. Xapaктерным для петрозита является триада симптомов Градениго: тригеминаль­ные боли, паралич отводящего нерва и острый гнойный средний отит.

Диагностика типичной (классической) формы мастоидита, протекающего с четко выраженной симптоматикой, обычно не вызывает затруднений. Решающим фактором при установлении диагноза является клиническая картина, все дополнительные данные - рентгенологические, анализ крови и мочи – имеют значение, но являются лишь вспомогательными.

Следует обратить внимание на то, что каждая форма атипично протекающего острого мастоидита имеет свои отличительные черты. Рецидиви­рующий мастоидит развивается после рецидивов острого среднего отита, поэтому каждый больной, страдающий этим заболева­нием, может входить в группу риска по заболеванию острым мастоидитом.

Классическим методом хирургического лечения мастоидита является антротомия по Шварце, обоснованная анатомически и клинически более 100 лет назад. В настоящее время ее выполняют под наркозом. Разрез мягких тканей, до кости проводят позади ушной рако­винщ на 0,5-1,0 см кзади от переходной складки сверху вниз к верхушке сосцевидного отростка. Мягкие ткани вместе с надкостницей отсепаровывают тупым путем до тех пор, пока не будут обозримы пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость и верхушка сосцевидного отростка. В указан­ной области (треугольник Шипо) вскрывают сосцевидную пеще­ру, которая находится на глубине 1,5-2 см. Долотами и деревян­ным молотком удаляют кортикальный слой. Можно использовать стамески Воячека, боры и фрезы. Для того чтобы убедиться, что вскрытая полость является сосцевидной пещерой, проводят зондирование.

Далее производят вскрытие периантральных, перифациаль­ных и угловых клеток. Удаление клеток сосцевидного отростка производят острыми кюретками до непораженной кости.

Операционную костную полость тщательно промывают антисептическим раствором, раневую полость рыхло тампонируют марлевым тампоном, смоченным в антисептическом растворе. На рану накладывают швы, в нижний угол раны вводят рези­новую полоску для оттока раневого отделяемого. При резковыраженном деструктивном процессе в сосцевидном отростке рану в заушной области не ушивают, а рыхло тампонируют, швы накладывают по одному вверху и внизу. Лечение операционной раны ведут открытым способом. Через 7-10 дней накладывают отсроченные швы.

Предотвратить развитие мастоидита позволяет своевременно правильно проведенное лечение острого гнойного среднего отита, а также выполненный и в ранние сроки парацентез у больных острым средним отитом I ста­дии.

 

ХРОНИЧЕСКИЕ ОТИТЫ

Хроническое гнойное воспаление среднего уха характеризует­ся периодическим или постоянным гноетечением из уха, стойкой перфорацией барабанной перепонки и тугоухостью. Ста­тистические данные свидетельствуют о широкой распространен­ности этого заболевания среди людей разного возраста. Нередко хроническое гнойное воспаление среднего уха, принимая неблагоприятное течение, может вызвать тяжелые внутричерепные осложнения.

Анализ результатов бактериологического исследования выделяемого из уха больных хроническим гнойным средним отитом показывает, что в 70–80 % наблюдений отмечается рост монокультуры и только в 29-30 % – микробных ассоциаций. Наиболее часто высевают стафилококк, синегнойную и кишечную палочки.

Основным экзогенным фактором в патогенезе является патогенный стафилококк. Возможно он является одной из основных причин, обусловливающих переход острого отита в хронический. Из предрасполагающих факторов следует назвать патологические состояния носа, носовой части глотки и околоносовых пазух.

Этиология. В большинстве случаев хронический гнойный средний отит становится следствием острого воспаления среднего уха. Существуют общие и местные причины, способствующие такому развитию процесса.

К общим причинам относятся:

- высокая вирулентность микрофлоры,

- нарушение питания, тяжелые авитаминозы;

- генетическая предрасположенность (фактор наследственности);

- аллергия, снижение иммунореактивности организма;

- хронические заболевания дыхательных путей и желудочно- кишечного тракта;

- нерациональное лечение острого среднего отита;

- частые острые воспаления среднего уха.

К местным прцчuнам относятся:

- нарушение функции слуховой трубы;

- аденоидные вегетации в носоглотке;

- хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух;

- гипертрофия задних и передних концов нижних носовых раковин, приводящая к тубоотиту и ухудшению функции слуховой трубы;

- анатомические особенности строения среднего уха: плохое сообщение между аттиком (эпитимпанум) и клетками сосцевидного отростка вследствие блока сосцевидной пещеры, легко наступающий отек слизистой оболочки, множество складок, карманов слизистой оболочки, ухудшающих дренаж и отток гноя из среднего уха при остром отите;

- плохая пневматизация сосцевидного отростка, его спонгиозный или склеротический тип.

У большинства больных хронический гнойный средний отит начинается в детском возрасте. Особенно часто заболевание развивается как следствие рецидивирующих и неправильно лечен­ных острых средних отитов.

Различают две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит и эпитимпанит.

Хронический гнойный мезотимпанит. Патологоанатомическая картина при этом заболевании зависит от стадии воспалительно­го процесса – ремиссия или обострение. В стадии ремиссии четко выявляется перфорация в натянутой части, которая, как правило, занимает некраевое или центральное положение. При значитель­ных размерах перфорации рукоятка молоточка свободно свисает над барабанной полостью. Рукоятка молоточка может быть целой или редуцированной и припаянной к слизистой оболочке медиальной стенки барабанной полости. Края перфорации обычно истон­ченные. Размеры перфорации барабанной перепонки могут меняться вследствие процессов регенерации. Сохранившаяся часть барабанной пере­понки обычного цвета. Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости, особенно в области мыса, бледная, влаж­ная.

В стадии обострения патологоанатомическая картина резко отличается от описанной. В наружном слуховом проходе обычно много гнойной слизи без запаха. Сохранившаяся часть барабан­ной перепонки утолщена и гиперемирована. В зависимости от интенсивности воспалительного процесса слизистая оболочка барабанной полости может быть гиперемирована, отечна, гипер­плазирована. Часто образуются грануляции и полипы.

Хронический гнойный мезотимпанит ха­рактеризуется относительно благоприятным течением, субъек­тивные симптомы выражены слабо. Основные жалобы больных – истечение гноя из уха и понижение слуха. Отделяемое слизисто-гнойного характера, без запаха. Перфорация барабан­ной перепонки разных размеров и конфигурации, некраевая. Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости часто подушкообразно утолщена. Непрекращающееся гноетече­ние из уха часто связано с воспалением слуховой трубы, что важно учитывать при лечении.

При обострении процесса увеличивается количество гнойного отделяемого, появляется небольшая боль в ухе, повышается температура тела. Развитию обострения способствуют острые респираторные заболевания, хронические заболевания носа, околоносовых пазух и носоглотки, переохлаждение и понижение реактивности организма.

Слух понижен по типу поражения звукопроводящего аппара­та. Считают, что при понижении слуха менее чем на 30 дБ функция цепи слуховых косточек сохранена, более чем на 40-50 дБ­ нарушена. Это диагностический признак имеет значение при выборе метода хирургического лечения с целью восста­новления слуха.

Лечение. Методы консервативного лечения, которое прово­дят в поликлинике, включают местные и общие воздействия. На первом этапе консервативного лечения проводят туалет барабан­ной полости и слуховой трубы антисептическими растворами, в результате чего уменьшается выраженность воспалительного процесса в среднем ухе и микрофлора лишается питательной среды. После туалета уха для уменьшения отечности слизистой оболочки барабанной полости закапывают сосудосуживающий препарат и методом нагнетания распространяют его во все отделы барабанной полости и в слуховую трубу. Лишь после этого проводят второй этап лечения, заключающийся в непосред­ственном воздействии на слизистую оболочку среднего уха раз­личными лекарственными веществами. При этом используют антибактериальные препараты, действующие на грамотрица­тельные бактерии (1 % раствор диоксидина и др.). Лечение антибиотиками проводят с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

В тех случаях, когда гноетечение из уха прекратилось и не возобновляется в течение полугода, рекомендуют производить мирингопластику. Предварительно определяют функциональное состояние элементов среднего уха и проходимость слуховой трубы.

Хронический гнойный эпитимпанит. Патологоанатомическая картина характеризуется поражением не только слизистой оболочки, но и кости. В процесс могут вовлекаться, слуховые косточ­ки, стенки надбарабанного пространства, входа в пещеру и пеще­ры, поэтому под эпитимпанитом подразумевают патологические процессы в аттикоантральной области. Перфорация при эпитим­паните краевая, локализуется в расслабленной части барабанной перепонки. В этой части перепонки патологический процесс сразу переходит на кость. При деструктивном процессе в кости образуется густой гной с резким неприятным запахом, этот процесс может сопровождаться образова­нием грануляций.

При патогистологическом исследовании костной ткани расширение костно-воздушных полостей и каналов, заполне­нием их рыхлой соединительной тканью с массивными клеточ­ными инфильтратами, представленными в основном лимфо­гистиоцитарными элементами. Такая картина характерна для гнойно-кариозной формы эпитимпанита.

Иная патогистологическая картина – наблюдается при эпитимпа­ните с холестеатомой. Холестеатома - плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада, главным образом холестерина. Это обра­зование белого цвета, обычно имеющее соединительнотканную оболочку – матрикс, покрытую многослойным плоским эпите­лием, которая плотно прилегает к кости и нередко врастает в нее. Под воздействием продуктов распада и химических компонентов холестеатомы происходит разрушение кости. Растущая холестеатома может вызвать обильные разру­шения в височной кости, которые нередко приводят к так называемой естественной радикальной операции, а также к раз­личным внутричерепным осложнениям.

Основная жалоба больных, у которых возникает гнойно-ка­риозный процессс – выделения из уха. Отделяемое из уха может быть в виде гноя с резким гнилостным запахом, иногда с при­месью крови (при наличии грануляций) и «крошковидных» масс.

Основная жалоба больных хроническим эпитимпанитом с холестеатомой – выраженная тугоухость. Гнойных выделений почти не бывает. При отоскопии можно обнаружить перфорационное отверстие в области надбарабанного углубления, заполненное белыими массами. Тугоухость кондуктивная или смешанная. B тех случаях, когда холестеатома подвергается гнойному распаду, возникает опасность для жизни больного. Нередко при холестеатоме больные отмечают голов­ную боль, головокружение и. шаткость походки, что связано с образованием свища в лабиринтной капсуле, чаще в области ампулы горизонтального полукружного канала. При значитель­ном распространении холестеатомы в барабанной полости разру­шаются все слуховые косточки блокируются окна улитки и пред­дверия, ограничивается подвижность барабанной перепонки, что вызывает резкое снижение слуха, вплоть до глухоты.

Для диагностики хронического эпитимпанита важную роль играют рентгенограммы височ­ной кости поШюллеру и Майеру.

Всегда нужно помнить, что обострение хронического гнойно­го среднего отита следует расценивать как состояние, которое может привести к развитию отогенного внутричерепного ослож­нения. Такие больные должны быть срочно направлены в стационар.

Лечение эпитимпанита в основном хирургическее. Если кон­сервативное лечение все же проводят, то оно чаще всего является подготовительным этапом оперативного вмешательства. При распространенном гнойно-кариозном эпитимпаните и холестеа­томе показана радикальная операция на ухе, при подозрении на внутричерепное осложнение она должна быть произведена в срочном порядке. При радикальной операции вскрывают пещеру и ее периантральные клетки, удаляют часть задней стенки наруж­ного слухового прохода и латеральную стенку аттика. Таким образом, из барабанной антральной полостей образуют общую полость с наружным слуховым проходом, поэтому операцию называют, еще и общеполостной.

Лечение больных в послеоперационном периоде заключается в проведении антимикробной и комплексной неспецифической гипосенсибилизирующей терапии препаратами кальция и анти­гистаминного ряда в течение 10 – 12 дней. Для стимуляции остеогенеза – улучшения репаративных процессов в оперирован­ном ухе – одновременно назначают витамины: аскорбиновую кис­лоту,рутин, витамины D и группы В. Хороший эффект дают биогенные стимуляторы – алоэ, а также метилурацил или пентоксил в течение 15-20 дней.

Местное лечение складывается из мероприятий поуходу за оперированным ухом и обеспечению хорошей функции слуховой­ трубы.

Слуховосстанавливающую операцию выполняют через 6 мec. Она является чисто микрохирургической с эндауральным подхо­дом, и сутьее сводится к протезированию цепи слуховых косточек и мирингопластике.