Визначення – кома, що виникає у хворих на цукровий діабет, спричинена недостатністю інсуліну та значною втратою рідини. Характеризується вираженим ексікозом, відсутністю ацидозу та ранньою появою неврологічних симптомів.
Формулювання діагнозу: цукровий діабет тип 1, важка форма, глікемічний контроль з високим ризиком.
Гіперосмолярна кома.
Причини:
1. Стани, що збільшують дефіцит інсуліну:
- Інтеркурентні захворювання
- Хірургічні втручання
- Прийом препаратів, що знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію: циметидин, глюкокортикостероїди, катехоламіни, некардіоселективні β-блокатори, маннітол, тіазидові діуретики тощо.
2. Стани, що спричиняють розвиток дегідратації:
- Блювання
- Проноси
- Прийом діуретиків
- Опіки
- Відсутність питної води
- Вживання гіперосмолярних розчинів при штучному годуванні або надміру солодких напоїв
- Кровотечі
- Порушення функції нирок
- Зниження інтелекту
Обстеження при ГОК:
а. Обов’язкові | б. Додаткові |
Глікемія рН сироватки Залишковий азот, сечовина, креатинін крові Електроліти крові Кетони в сечі (тест-смужками Ліпідний спектр крові Коагулограма Аналіз сечі загальний з визначенням в ній цукру Аналіз крові з підрахунком формених елементів ЕКГ | Гази крові (рСО2) Лактат крові При підозрі на інфекцію – посів сечі, крові, мазка з глотки з визначенням чутливості до антибіотиків Рентгенівське дослідження ОГК |
Діагностичні критерії ГОК.
|
|
1.Клінічні
- Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори
- Виникає повільніше, ніж ДКА
- Спрага, поліурія, зниження маси тіла
- Ознаки різкої дегідратації:
- Виражена сухість шкіри і слизових оболонок
- Зниження АТ, тахікардія
- Зниження тонусу очних яблук
- Прогресуюча слабкість
- Язик обкладений коричневим нальотом
- Зниження м’язового тонусу, сухожильних рефлексів
- Олігурія, що змінюється анурією
- Температура тіла нормальна або підвищена
- Яскрава неврологічна симптоматика: почуття посмикування в м’язах кінцівок, афазія, судоми, парези, патологічні симптоми, ністагм, галюцинації, делірій
- Відсутність запаху ацетону у видихаємому повітрі, немає дихання Куссмауля (лише при приєднанні лактацидозу)
- Стан свідомості – ступор або кома.
2.Параклінічні:
а. Обов’язкові критерії | б. Додаткові критерії |
Глюкоза крові >33 ммоль/л рН артеріальної крові >7,3 Кетонурія відсутня або низька Аніонна різниця <12 мекв/л Осмолярність >320 мОсм/л | Бікарбонат крові >15 мекв/л Кетони сироватки низькі |
Лікування.
Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.
Перший етап:
|
|
- Укривання хворого
- Вдихання 100% зволоження кисню за допомогою кисневої маски
- Введення назогастрального зонду (якщо хворий без свідомості)
- Введення сечового катетера (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 годин)
- Підігрів ін фузійних розчинів до 37°С перед введенням
Регідратація.
При осмолярності >320 мОсм/л і нормальному АТ починають із введення у вену крапельно 0,45% розчину NaCl, у разі осмолярності <320 мОсм/л або при зниженому – вводять 0,9% розчин NaCl.
Перша година: 15-30 мл/кг
Друга і третя години: по 10 мл/кг
Починаючи з четвертої години і далі – по 5 мл/кг/за годину.
Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювання, можливості самостійного прийому рідини.
Інсулінотерапія.
Інсулін (лише короткої дії) вводять в режимі малих доз, безупинно внутрішньовенно крапельно. Такий режим введення знижує ризик гіпоглікемії, набряку мозку, легко визначити кількість діючого інсуліну.
Перша година: внутрішньовенно струминно – 0,15 ОД/кг маси тіла.
Надалі – щогодини внутрішьновенно крапельно по 0,1 ОД/кг/годину у вигляді суміші з 0,9% NaCl (на кожні 100 мл 0,9% NaCl додають 10 ОД інсуліну).
Якщо немає позитивної динаміки глікемії протягом перших 2-3 годин – доза інсуліну подвоюється.
При зниженні глікемії до 13-14 ммоль/л доза інсуліну зменшується вдвічі (приблизно на 2-3 ОД за годину).
Ускладнення ГОК.
- Гіпоглікемія (внаслідок швидкого зниження глікемії, оскільки у хворих збільшена чутливість до інсуліну)
- Гіпокаліємія (інтенсивна інсулінотерапія)
- Набряк мозку
- Аспіраційна пневмонія
- Повторна гіперглікемія (припинення введення інсуліну)
- Гіперхлоремія (надмірне введення солей при регідратації)
- Гіпоксемія (зниження колоїдного осмотичного тиску, надмірна гідратація легень зі зниженням їхньої розтяжності)
- Некардіогенний набряк легень