2018-01-08
330
Боль в животе
Боль в животе - самый частый и важный симптом при заболеваниях органов брюшной полости. Длительность, характер начала, тип и локализация боли нередко позволяют дифференцировать природу болезни. Важно определить тип болей: висцеральный или соматический.
Висцеральная боль является следствием растяжения полых органов, имеет диффузный характер, часто локализуется в эпигастрии и околопупочной области. По характеру висцеральная боль тупая, коликообразная, часто сопровождается тошнотой, рвотой. Боль иррадиирует в спину, плечо.
Соматическая боль возникает при раздражении рецепторов брюшины, четко локализована, пациент может показать место боли. Боль острая, режущая, постоянная по интенсивности.
По локализации боль в животе целесообразно классифицировать следующим образом:
· боль в правом подреберье - холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит, гепатит;
· боль в левом подреберье и в эпигастрии - язвенная болезнь, гастрит, панкреатит, инфаркт и разрыв селезенки;
|
|
|
· боль в околопупочной области - заболевания тонкой кишки, сосудистые заболевания (аневризма брюшного отдела аорты);
· боль в правой подвздошной области - аппендицит, дивертикулит, патология мочеточника;
· боль в левой подвздошной области - дивертикулит, внематочная беременность, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза;
· боль в надлобковой области - патологические процессы в мочевом пузыре, матке и ее придатках. Боль в животе может служить проявлением или маской депрессии, заболеваний позвоночника, болезни щитовидной железы, анемии, инфекции мочевых путей.
Следует помнить: у лиц пожилого возраста, а также у лиц, страдающих сахарным диабетом, возможны стертая клиническая симптоматика, отсутствие отчетливых болевых ощущений.
. Нарушение аппетита.
Булимия - повышение аппетита при повышенной секреции, анорексия – отсутствие аппетита – при пониженной секреции, хр. анацидном гастрите, раке. Извращение вкуса (отвращение к мясной пище) – рак желудка.
Дисфагия – нарушение любой фазы акта глотания или неприятные ощущения, испытываемые больным при прохождении пищи по пищеводу. Эти ощущения больной воспринимает как чувство комка за грудиной, чувство распирания, переполнения. Вначале дисфагия проявляется затруднением при прохождении твердой пищи, затем плохо проходит кашецеобразная, а затем жидкая пища.
Характерный признак при зобе, нарушения нервной регуляции акта глотания, при раке пищевода, ожогах пищевода, стриктуры пищевода, рефлюксэзофагит, ахалазия, системная склеродермия..
Срыгивание – возвращение части принятой пищи в полость рта (при переедании, спазм кардиального сфинктера, невростения, эзофагит).
|
|
|
Саливация (слюнотечение) – повышенное слюноотделение.
( эзофагит, рубцовые сужения пищевода, стеноз пищевода)
Отрыжка
Отрыжка - одно из частых проявлений нарушения двигательной функции желудка. В месте перехода пищевода в желудок находится мышечный клапан - кардиальный сфинктер. Такой же клапан находится на выходе из желудка, в месте перехода его в двенадцатиперстную кишку (ДПК). В нормальных условиях оба они закрыты, что обеспечивает длительное нахождение пищи в желудке, достаточное для ее переваривания. Клапаны открываются в момент прохождения пищи в желудок и в момент выхода из него. Отрыжка - внезапное, непроизвольное выделение воздуха из желудка, реже - самой пищи. Она может быть физиологической, т. е. нормальной, возникает после еды, особенно обильной, употребления газированных напитков. В этих ситуациях вследствие открытия кардиального сфинктера выравнивается внутрижелудочное давление. Физиологическая отрыжка обычно однократная. Многократная отрыжка обусловлена снижением тонуса кардиального сфинктера. Может встречаться при заболеваниях пищевода и желудка.
Отрыжка тухлым (сероводородом) указывает на задержку пищевых масс в желудке. Кислая отрыжка бывает при повышении кислотности желудочного сока. Горькая отрыжка обусловлена забросом желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок и далее в пищевод. Отрыжка прогорклым маслом может указывать на снижение секреции соляной кислоты и задержку опорожнения желудка.
Изжога
Изжога - это жжение, по ощущениям поднимающееся из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее. Изжога обусловлена обратным забросом содержимого желудка в пищевод вследствие ослабления тонуса кардиального сфинктера желудка. Такое состояние называется недостаточностью кардии. Изжога может быть при любом уровне кислотности желудочного сока, но относительно чаще она бывает при повышенной кислотности. Упорная многократная изжога, усиливающаяся в горизонтальном положении пациента, при работе с наклоном туловища вперед характерна для воспалительного заболевания пищевода. Изжога характерна для заболеваний пищевода (эзофагит, язва, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), желудка и ДПК (язвенная болезнь, хронический гастрит и др.). Изжога может быть при беременности, метеоризме, асците (вследствие повышения внутрибрюшного давления).
Тошнота и рвота
Тошнота - неприятное ощущение, сопровождающееся ощущением давления в эпигастрии и повышенным слюноотделением, бледностью кожных покровов, головокружением. Нередко предшествует рвоте. Тошнота является распространенным симптомом многих патологических состояний (интоксикации, невроза, отравлений и т. д.), а также беременности. При заболеваниях органов пищеварения (гастрит, гепатит, рак желудка) может наблюдаться тошнота, которая часто заканчивается рвотой. Различают рефлекторную рвоту, контролируемую рвотным центром продолговатого мозга и возникающую вследствие раздражения рвотного центра нервными импульсами от пораженных внутренних органов. Центральная рвота развивается на почве раздражения рвотного центра лекарственными средствами (ЛС), токсинами, а также в результате повышенного внутричерепного давления или психогенных факторов. Самые частые причины тошноты и рвоты - язвенная болезнь желудка и ДПК, особенно осложненная стенозом; холецистит, аппендицит, непроходимость кишечника; рак, особенно в поздних стадиях; ЛС и бактериальные токсины; психогенные отрицательные эмоции.
Диспепсия
Диспепсические явления складываются из понижения или отсутствия аппетита, горечи во рту, отрыжки, тошноты, рвоты, чувства раннего насыщения во время еды, переполнения, вздутия живота (метеоризма), запоров, поносов и их чередования.
|
|
|
В основе патогенеза лежат нарушения моторики желудка и ДПК, нарушение переваривания жиров, а также повышенная чувствительность рецепторов стенки желудка к растяжению.
Метеоризм
Метеоризм - это избыточное скопление газов в ЖКТ за счет повышенного их образования или недостаточного выведения из кишечника. Количество газов у здоровых людей зависит от характера питания, возраста, образа жизни и других факторов. Причины метеоризма в кишечнике чрезвычайно разнообразны. Метеоризм может возникнуть у ребенка уже в первые дни после рождения в результате несовершенства ферментной системы или нарушения ее функции. Недостаток ферментов приводит к попаданию большого количества непереваренных остатков пищи в нижние отделы пищеварительного тракта и активизации процессов гниения и брожения с выделением газов. Нарушения ферментной системы могут возникнуть при несбалансированном питании, а также при различных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, дуоденит, панкреатит, холецистит, гепатит). Другой причиной повышенного газообразования в кишечнике является избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и нарушение микрофлоры толстой кишки (дисбактериоз).
Кроме того, метеоризм может развиваться у лиц с неустойчивой психикой (истерический метеоризм), при аэрофагии - привычного заглатывания воздуха (особенно при торопливой еде или у вегетативно лабильных лиц).
Запор
Запор - это урежение опорожнения кишечника (дефекаций), задержка стула более 48 ч. Кал твердый и сухой, после стула нет ощущения полного опорожнения кишки. Чаще запоры встречаются при заболеваниях толстой кишки, причины их могут быть функциональными и органическими.
В большинстве случаев запоры обусловлены неправильным питанием, малым количеством овощей и фруктов в диете. Малоподвижный образ жизни в сочетании с неправильным питанием еще больше способствует развитию запора. Неврогенные запоры возникают вследствие нарушения нервной регуляции кишечной моторики при психических перенапряжениях, депрессии.
|
|
|
Запоры могут развиваться также при приеме некторых ЛС (опиаты и их производные, антациды, препараты висмута, мочегонные препараты, антидепрессанты и др.). Запоры могут возникать при сахарном диабете, беременности и климаксе.
Запоры могут быть обусловлены аноректальными заболеваниями - геморроем, трещинами заднего прохода и другими заболеваниями, сопровождающимися спазмом анального сфинктера, язвами и воспалением прямой кишки. Но они могут быть также сигналом более серьезного заболевания - рака толстого кишечника, поэтому лицам, страдающим запорами, следует обратиться к врачу и пройти необходимые обследования.
Диарея
Понос - это учащение опорожнения кишечника (дефекаций)более 2 раз в течение суток и одновременно изменение консистенции кала: он становится жидким и кашицеобразным. У здорового человека кишечник опорожняется 1-2 раза в день, кал плотной консистенции. Происходит это благодаря тому, что существует равновесие между количеством жидкости, поступающей в полость кишки из ее стенки, и количеством жидкости, всасывающейся в стенку кишки. Кроме того, имеются нормальные сокращения (перистальтика) кишки. При поносах эти условия нарушаются - усиливается секреция жидкости, поступление ее в полость кишки, снижается всасывание и ослабевает перистальтика. В результате кал становится жидким и выделяется 4-5 раз в день и даже чаще. При поносах, вызванных заболеваниями толстой кишки, стул обычно очень частый, кала мало, в нем часто обнаруживается слизь, иногда прожилки крови.
Причины поносов многочисленны. Это кишечные вирусные и бактериальные инфекционные заболевания, пищевые отравления, хронические заболевания тонкой и толстой кишки, опухоли, тиреотоксикоз.
Желтуха
Желтуха кожных покровов и видимых слизистых оболочек обусловлена накоплением желчных пигментов в крови и тканях. Сохранение и нарастание желтушности наблюдается при камнях в общем желчном протоке, раке головки поджелудочной железы, вирусном, алкогольном и лекарственном гепатитах. Вначале пациенты или их близкие могут заметить желтушность склер, затем кожи. Одновременно могут быть указания на изменения цвета мочи ("цвета пива"), обесцвечивание кала. Вместе с этим может быть кожный зуд. Все эти симптомы достаточно серьезные, и при их появлении следует обратиться к врачу для проведения соответствующего обследования и лечения.
Лихорадка
Лихорадка довольно часто встречается при различных заболеваниях органов пищеварения. Она характерна для поражений кишечника, особенно инфекционного характера (брюшной тиф, дизентерия и др.). Лихорадка нередко возникает при наличии локализованных инфекционных очагов в органах брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс, холецистит, гепатит, абсцесс печени, панкреатит, аппендицит и др.). Волнообразные повышения температуры типичны для рака печени, желудка, кишечника, туберкулезных поражений органов пищеварения. Рецидивирующие лихорадящие приступы с ознобами и кратковременной желтухой характерны для желчнокаменной болезни. Субфебрильная температура - частый спутник гельминтозов (глистов) и хронического холецистита. При язвенной болезни желудка и ДПК часто наблюдается субфебрильная температура невротического (вегетативного) характера.
Общие симптомы
Одним из симптомов заболеваний органов пищеварения является бессонница. Пациент трудно засыпает, просыпается среди ночи, рано утром - это в большинстве случаев явление психогенного происхождения у работников умственного труда, вследствие тяжелых переживаний и др. Затем причиной бессонницы может стать прием перед сном пищи, в т. ч. кофе, крепкого чая или ЛС, злоупотребление снотворными препаратами, а также попытки отвыкнуть от них. Бессонница на почве болезней ЖКТ обусловливается грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, при которой боль появляется обычно вскоре после отхода ко сну, язвой ДПК (в данном случае боль появляется после многих часов сна или под утро), при расширенном желудке (после обильного приема пищи).
Многим заболеваниям органов пищеварения преимущественно функционального характера свойственны признаки вегетативного невроза. К ним относятся потливость, дрожание пальцев рук, зуд, субфебрильная температура, нарушения менструального цикла, бессонница, нервозность, неспособность сосредоточиться, навязчивые состояния, истерические реакции и др.
Пациенты с заболеваниями ЖКТ часто жалуются на слабость, разбитость, утомляемость. Причины их могут быть функциональной (физическое или психическое переутомление, депрессивное состояние, неврастения) или органической природы (малокровие, опухоли, хронические инфекции и т. д.).
1.Синдром острого живота - это услов-ный термин, объединяющий большое число острых заболеваний органов брюшной полости и их осложнений, при которых имеются или в ближайшее время могут возникнуть жизненные показания к срочному хирургическому вмешательству.
Заболевания или осложнения, которые нередко протекают с клинической картиной «острого живота», условно подразделяются на три группы:
I - перфорация (прободение) внутренних полых органов. Вследствие перфорации стенки желудка или кишечника их содержимое попадает в брюшную полость; от раздражения брюшины возникает внезапные, очень сильные «кинжальные» боли в животе, коллаптоидное состояние (резкое, угрожающее жизни снижение артериального давления), в дальнейшем развивается острое воспаление брюшины.
II - острые воспалительные заболевания (острое воспаление червеобразного отростка - аппендицит, острое воспаление желчного пузыря - холецистит, острое воспаление поджелудочной железы - панкреатит и т.д.). При прогрессировании процесса возможно развитие обширного нагноения, некроз (омертвение органа или его стенки), прорыв гноя в брюшную полость, развитие острого воспаления брюшины.
III - непроходимость кишечника, ущемление внутренних или наружных грыж. Почти во всех перечисленных случаях развивается некроз стенки кишки, возможно развитие воспаления брюшины.
Основными симптомами при синдроме «острого живота» являются:
• приступ сильной боли в животе;
• признаки раздражения брюшины: помимо боли, ограниченное или распространенное напряжение мышц брюшной стенки вплоть до «доскообразного» живота, ограничение или исчезновение дыхательных экскурсий живота и положитель-ный симптом Щеткина-Блюмберга (боль при надавливании рукой на брюшную стенку меньше, чем при отпускании руки);
• признаки, отражающие резкое нарушение моторной функции пищеварительного тракта: тошнота, рвота, сильное вздутие живота, задержка стула;
• явления сосудистого коллапса: бледность, обморочное состояние, холодный пот, частый малый пульс, заострившиеся черты лица.
2.Синдром желудочной диспепсии ( изжога, отрыжка, тошнота, рвота, неприятный привкус во рту).
3.Синдром желудочно-кишечного кровотечения. Проявляется в виде рвоты «кофейной гущей» с примесью пищи, при обильном кровотечении кровь алая. Через 12-24 часа появляется дегтеобразный стул - мелена (ЯБ). Если в рвоте много алой крови – синдром Меллори-Вейса (разрыв пищевода). Кровотечение сгустками крови темно-вишневого цвета - кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (цирроз печени).
Кровотечение из кишечника– чем выше источник кровотечения, тем более измененная кровь. При кровотечении из верхних отделов кишечника – мелена, при кровотечении из прямой кишки – алая кровь.
Кровотечение сопровождается признаками анемии: слабость, головокружение,
шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, пульс частый, бледность кожи и
слизистых, Ад снижается, в ОАК – снижение гемоглобина и эритроцитов.
4. Синдром кишечной диспепсии. Урчание в животе, вздутие живота, диарея или запоры.
5. Синдром кишечной колики. Схваткообразные боли, внезапно возникающие и внезапно заканчивающиеся, ощущаются в различных областях кишечника, сопровождаются метеоризмом, поносом, чередующимся с запором, исчезают после отхождения газов или стула.
6. Синдром мальдигестии и мальабсорбции.
Мальдигестия – синдром недостаточного переваривания пищи в рищеварительном тракте.
Мальабсорбции – синдром недостаточного всасывания продуктов расщепления пищи.
} Клинически проявляется похуданием, слабостью, быстрой утомляемостью, белковой, углеводной, жировой, витаминной и минеральной недостаточностью, анемией.
} синдром портальной гипертензии.
} Это повышение давления в бассейне портальной вены, связанное с наличием препятствия оттоку крови (блок). Различают надпеченочную (препятствие во внепеченочных отделах печеночных вен и нижней полой вены проксимальнее места впадения печеночных вен), внутрипеченочную (блок в сосудистой системе печени) и подпеченочную (препятствие в стволе v.portae и ее крупных ветвей) портальную гипертензию.
} Клинические проявления
} спленомегалия
} развитие портокавальных анастомозов
} появление асцита
} лабораторные показатели гиперспленизма (рисунок).
} Наиболее ранний признак ПГ - увеличение селезенки. При значительной спленомегалии больной может жаловаться на тяжесть и тупые боли в левом подреберье. Возможно возникновение инфарктов селезенки и периспленита.
} Расширенные портокавальные анастомозы могут определяться на передней брюшной стенке - «голова Медузы», а также обнаруживаются в пищеводе и кардиальном отделе желудка при ЭГДС, в прямой кишке – при ректороманоскопии и пальцевом исследовании, расширенные вены брюшины – при лапароскопии.
} Асцит выявляется при осмотре живота, методом перкуссии и пальпации (симптом баллонирования), а также при УЗИ и КТ. Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота – ранний признак, появляется уже при наличии 2 л жидкости в брюшной полости. При выраженном асците живот значительно увеличен, напряжен, пупок выпячен.
} Верхушечный толчок смещается вверх. При асците жидкость может пропотевать в правую плевральную полость. Наряду с асцитом могут быть отеки.
} Наиболее грозное осложнение ПГ – кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. У больного внезапно появляется рвота алой кровью без предшествующей тошноты. На фоне острой постгеморрагической анемии нарастает печеночная недостаточность (ПЭ) вплоть до развития печеночной комы.
} Новые методы диагностики ПГ – цветное допплер УЗ-сканирование (оптимальный неинвазивный метод, позволяющий визуализировать порто-системные шунты и направление тока крови в них, двойное допплер УЗ-сканирование дает возможность измерить скорость тока крови). Высокоинформативным, но не безопасным методом является транспеченочная портография.
} Общий анализ крови, мочи,свертываемость крови, коагулограмма, маркеры гепатита
} Биохимический анализ крови
} СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ.
} Желтуха (истинная) — симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин.
} Желтуха ложная (псевдожелтуха, каротиновая желтуха) — желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек) вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов, тыквы, а также возникающая при приёме внутрь акрихина, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов.
} Классификация желтух
} Надпечёночные желтухи — возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.
} Печёночные желтухи. Печень захватывает непрямой билирубин, превращает (коньюгирует с глюкуроновой кислотой) его в прямой, а секретировать в желчь не может. И он поступает обратно в кровь. Поэтому при этом типе желтухи повышается прямой билирубин.
} Подпечёночные желтухи — возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).
} Клиника желтух
} При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча тёмного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.
} При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция).
} Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза.
} У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-жёлтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).
} Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит) свидетельствуют о внутрипеченочном холестазе.
} Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.
} У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите.
} При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия.
} Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований.
} Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем.
} Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи.
} Желтуха паренхиматозная
} Желтуха паренхиматозная (печеночная) — истинная желтуха, возникающая при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, иктерогеморрагическомлептоспирозе, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом агрессивном гепатите и т. дВ результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50- 200 мкмоль/л, реже больше). Однако в крови повышается не только содержание свободного, но и связанного билирубина (билирубина-глюкуронида).Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек. Для паренхиматозной желтухи характерен цвет кожи - шафраново-жёлтый, красноватый («красная желтуха»). Вначале желтушная окраска проявляется на склерах и мягком небе, затем окрашивается кожа. Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем механическая, так как пораженная печень меньше продуцирует желчных кислот (накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, как и при механической, зеленоватый оттенок Обычно повышается содержание альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, изменены другие печеночные пробы. Моча приобретает тёмную окраску (цвета пива) за счёт появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал обесцвечивается за счёт уменьшения содержания в нём стеркобилина.
} Течение зависит от характера поражения печени и длительности действия повреждающего начала; в тяжелых случаях может возникнуть печеночная недостаточность. Дифференциальный диагноз проводится с гемолитической, механической и ложной желтухой; он основывается на анамнезе, клинических особенностях паренхиматозной желтухи и данных лабораторных исследований.
} Желтуха гемолитическая
} Гемолитическая желтуха характеризуется повышенным образованием билирубина вследствие повышенного разрушения эритроцитов. В таких условиях печень образует большее количество пигмента: однако, вследствие недостаточного захвата билирубина гепатоцитами, уровень его в крови остается повышенным. Различают две формы: приобретенную и наследственную.
} Желтуха механическая
} Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков, при наличии препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник
} Диагностика: УЗ-сканирование (оптимальный неинвазивный метод).
} Общий анализ крови, мочи,свертываемость крови, коагулограмма, маркеры гепатита и др
} Биохимический анализ крови
} Лабораторные тесты
} Ни один тест не может отдифференцировать каждый из вариантов желтухи, но есть общие комбинации печеночных тестов, которые помогают определить локализацию.
} |
Дополнительные методы исследования
А) Лабораторные:
§ Копрограмма
§ Кал на я/глист
§ Проба Грегерсена
§ Бактериологическое исследование
§ Исследование желудочного сока
Б) Инструментальные:
§ ЭФГДС
§ Рентгенография
§ Рентгеноскопия
§ Забор желудочного сока
§ Ректороманоскопия
§ Ирригоскопия
§ Колоноскопия
