Система органов дыхания. ГОУ ВПО «башкирский государственный медицинский университет

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

 

Учебно-методическое пособие

для студентов курса

 

 

УФА 1997г.

 

 

УДК

 

Обследование больного и оформление истории болезни. - Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней под общей редакцией профессора Ш.З. Загидуллина. - Уфа, Изд. БГМУ, 1997 г. -33с.

5 Печатается по рекомендации Координационно-методического совета по оптимизации учебного процесса БГМУ и решению РИС.

Учебно-методическое пособие состоит из 2-х разделов. В первом разделе представлены классические элементы обследования больного и их последовательность в соответствии с унифицированной схемой истории болезни (Утв. ГУУЗ, М, 1993); отражен перечень рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов обследова­ния; приведена медицинская терминология на латинском языке. Во втором разделе даны методические указания для студентов по оформлению истории болезни с вариантами записей. Предназначено для самоподготовки студентов во внеучебное время и самостоятельной работы на практических занятиях.

 

Рецензенты:

проф. P.M. Фазлыева, зав. кафедрой внутренних болезней №3;

проф. А.Я. Крюкова, зав. кафедрой поликлинической терапии.

 

 

Введение

На кафедре пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезней, методы их выявления; студент овладевает логикой построения диагноза. С первых дней работы в клинике студент должен также усвоить принципы медицинской этики и основы врачебной деонтологии.

Знание пропедевтики необходимо не только для дальнейшего изучения терапии, но и для других клинических дисциплин. Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог, стоматолог и все другие клинические специалисты.

 

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии

 

Зав. кафедрой

Преподаватель

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.больного _________________________________________________________

 

Клинический диагноз:____________________________________________________

 

Основное заболевание:___________________________________________________

 

_______________________________________________________________________

 

Осложнения____________________________________________________________

 

Сопутствующие заболевания______________________________________________

 

Куратор-студент___________________________ курса ________группы__________

_____________________________________________факультета

 

Время курации с ______________по________________

 

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст, пенсия, инвалидность.

3. Профессия, место работы (учебы), должность.

4. Постоянное место жительства.

5. Дата поступления, путь поступления в стационар.

6. Дата курации.

II. ЖАЛОБЫ

В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра)", и приводится их деталь­ная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.

Вариант вопросов:

1. На что жалуется больной?

2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли:

6. сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д. его интенсивность и продолжительность.

7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По при­веденной примерной схеме вопросовпроводится детализация каж­дой основной жалобы больного.

8. Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).

9. Вариант вопросов:

10. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

11. Как быстро повышается температура?

12. Сопровождается ли подъем температуры ознобами?

13. Пределы колебаний температуры в течение суток.

14. Длительность лихорадочного периода.

15. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?

16. Что снижает температуру?

^х - при отсутствии у больного жалоб в момент осмотра студенты

IV курса заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении) III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi) В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболева­ния от первых его проявлений до момента обследования куратором. Вариант вопросов: 1. В течение какого времени считает себя больным? 2. Факторы, способствовавшие началу заболевания. 3. С каких признаков началось заболевание? 4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся иссле­дований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффектив­ность. 5. Последующее течение заболевания: а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания; б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения за­болевания; в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикамен­тозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ и т, д.), эффективность проводившейся терапии; г) трудоспособность за период заболевания. 6. Подробное описание настоящего обострения заболевания, за­ставившего больного обратиться к врачу. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae) Краткие биографические данные: Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине). Семейно-половой анамнез: Для женщин - время появления менструаций, длительность менстру­ального цикла, продолжительность менструаций, количество отде­лений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей. Трудовой анамнез: С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, физические и эмоциональные нагрузки и др. вредности). Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь поме­щений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зо­нах экологических бедствий. Питание: Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, кало­рийность и т.д. Вредные привычки: Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкого­ля, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Перенесенные заболевания: В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возрас­та больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложне­ний и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные ин­фекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. Аллергологический анамнез: Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вак­цин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного рини­та, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность. Страховой анамнез: Длительность последнего больничного листа, общая продолжитель­ность больничных листов по данному заболеванию за последний ка­лендарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа ин­валидности).  

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболе­вания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность:

Наличие у ближайших родственников злокачественных новообра­зований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, арте­риальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диате­зов, алкоголизма. Наличие в анамнезе у ближайших родственников ту­беркулеза.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)

Общее состояние больного:

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое).

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астени­ческий), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическзя, спастическая, паретическая).

Температура тела:

Выражение лица:

спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара. fades feoris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

Кожные покровы:

Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes); локализация вы­сыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездоч­ки", их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, раз­мер, характер поверхности и т.д.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локали­зация, размер.

Влажность кожи. Тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма ("часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, жел­тушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность; влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отло­жения жира (на животе, руках, бедрах); отеки (oedema); их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или об­щие - анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко вы­раженные), консистенция отеков.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, на­личие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы:

Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышеч­ные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, конси­стенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окру­жающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы:

Степень развития (удовлетворительная, слабая и/или атрофии, гипертрофии мышц).

Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости:

Форма костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных пальцев").

Суставы:

Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гипере­мия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы:

Кашель (tussis): его характер (сухой - непродуктивный или с вы­делением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одно­моментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наи­лучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгуст­ки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, силь­ные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь бо­лей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физиче­ской нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); харак­тер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения, продолжи­тельность приступов,их купирование.

Лихорадка (febrls): см. Жалобы при лихорадке.

Осмотр

Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, за­трудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, сиплый), отсутствие голоса - афония.

Грудная клетка:

Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, ас­теническая: патологические формы (эмфизематозная, или бочкообраз­ная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втя­нуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие);

величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение ло­паток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Сим­метричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. ды­хание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Признаки затруднения вдоха и/или выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).

Пальпация

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притуп­ленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по реб­рам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: справа слева

высота стояния верхушек спереди......

высота стояния верхушек сзади......

Нижняя граница легких:

по околоградинной линии... неопредел.

по срединноключичной линии... неопредел.

по передней подмышечной линии......

по средней подмышечной линии......

по задней подмышечной линии......

по лопаточной линии......

по околопозвоночной линии......

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по задней подмышечной линии........

Аускультация

Основные дыхательные шумы:

Характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их лока­лизация и детальная характеристика.

Бронхофония: Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ос­лаблена с одной стороны).