Во время беседы больная не ограничена в движениях, жестикулирует. Поза больной естественная. Уровень влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. В разговоре с больной не получено каких-либо сведений об извращении влечений. Склонна к импульсивным действиям, амбивалентности желаний. Беседа с больной и наблюдение не дали никакой информации об изменениях двигательной сферы. Пациентка считает, что обладает достаточной силой воли для решения реальных задач. Больная считает себя настойчивым человеком в отношении тех целей, которые зависят от неё.
Заключение: нарушений в двигательно-волевой сфере не выявлено.
Поведение
При наблюдении за больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит вне палаты, охотно общается с другими больными и мед.персоналом. Свою болезнь не отрицает, говорит: «Понимаю, что надо подлечить нервы». На приглашение к беседе с куратором больная охотно соглашается. Лечение принимает.
Заключение: адекватна, лечение принимает.
|
|
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови (16.10.12.)
Гемоглобин - 133 г/л
ЦП - 0,91
Эритроциты - 4.2 х1012/л
Лейкоциты - 7 х109/л
СОЭ - 5 мм/ч
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные - 6%
Сегментоядерные - 63%
Лимфоциты - 21%
Моноциты - 2%
Общий анализ мочи (16.10.12.)
Цвет - соломенно - желтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1023
рН - кислая
Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения
Лейкоциты - 2-3 в поле зрения
Белок, сахар - отс
Слизь - отс
Бактерии - в незначительном количестве
Биохимический анализ крови (17.10.12.)
Белок общий - 69 г/л
Мочевина - 4,8 ммоль/л
Холестерин общий - 3.8 ммоль/л
Глюкоза - 4.3 ммоль/л
Билирубин общий - 10.0 мкмоль/л
АсАТ - 18 Е/л
АлАТ – 17 Е/л
Кровь на RW (17.10.12) – отрицательная.
ЭКГ (17.10.12) – ритм синусовый, вертикальная ЭОС, ЧСС 73 в мин.
Исследование специалистов:
1) Невропатолог:19.10.12.
Заключение: Данных за органическое поражение ЦНС нет.
2) Терапевт: 19.10.12.
Заключение: Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.
3) Гинеколог: 19.10.12
Заключение: Гинекологически здорова.
ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ
Пациентка болеет много лет (с ее слов с 1981 года). Постепенно нарастали явления эмоциональной уплощенности, снижении социальной адаптации. Неоднократно лечилась в дневном стационаре данной психиатрической больнице. Ремиссии короткие, нестойкие. Последняя госпитализация с 6.02.12 по 23.03.12 г. Со слов больной – поддерживающее лечение принимала регулярно. Состояние ухудшилось за 2 дня госпитализации: стала утверждать, что «не спит, потому что приходят домой БОМЖи». Дочь вызвала врача СМП 16.10.2012 г., после осмотра пациентка была доставлена в Витебскую областную клиническую психиатрическую больницу.
|
|
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Учитывая длительность заболевания, неоднократное стационарное лечение в психиатрической больнице, бред преследования («не спит, потому что приходят домой БОМЖи»), отсутствие критики можно поставить клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывное течение. Обострение.
ДНЕВНИКИ, ЛЕЧЕНИЕ
Дата | Содержание дневника | Назначения |
15.11.12 | Состояние удовлетворительное. В сознании. Жалоб не предъявляет. Ориентирована в пространстве и во времени. Речь нормальная. Обманов восприятия, бредовых идей не высказывает. Эмоционально стабильна. В отделении все время спит. Суицидальных тенденции нет. St. preasens: кожный покров и видимые слизистые без патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела – 36,50. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ч Д -16 в минуту. Cor тоны приглушены, ритмичные. Рs 76 уд в мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение получает, побочных явлений нет. | 1) Снотворное средство: Сомнол в 22-00 по 0,0075 мг 2) Антипсихотическое средство: Азапин в 22-00 по 0,05 мг |
16.11.12 | Состояние удовлетворительное. В сознании. Жалоб не предъявляет. Ориентирована. Речь медленная. Обманов восприятия, бредовых идей не высказывает. Эмоциионально стабильна. Суицидальных тенденции нет. St. preasens: кожный покров и видимые слизистые без патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела – 36,50. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ч Д -16 в минуту. Cor тоны сные, ритмичные. Рs 76 уд в мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. | 1) Снотворное средство: Сомнол в 22-00 по 0,0075 мг 2) Антипсихотическое средство: Азапин в 22-00 по 0,05 мг |
19.11.12 | Состояние удовлетворительное. В сознании. Жалоб не предъявляет. Обманов восприятия, бредовых идей не высказывает. Эмоционально стабильна. Суицидальных тенденции нет. St. preasens: кожный покров и видимые слизистые без патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ч Д -16 в минуту. Cor тоны сные, ритмичные. Рs 76 уд в мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. | 1) Снотворное средство: Сомнол в 22-00 по 0,0075 мг 2) Антипсихотическое средство: Азапин в 22- 00 по 0,05 мг |