Предварительный диагноз и его обоснование. - жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья

На основании:

- жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,

постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, тошноту, изжогу, потерю

аппетита, общую слабость и головную боль, боль в области эпигастрия и точке Дежардена

- anamnesis morbi - считает себя больной 7 дней, когда появились острые, приступообразные боли в животе со вздутием живота,боли в подреберье правом с иррадиацией в правую лопатку, возникла тошнота и рвота

- данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье,в области эпигастрия, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.

- Изменение цвета кожи(желтушная), опоясывающая боль, при пальпации болезненность в точке Дежардена.

- Основное заболевание ЖКБ

 

Сопутствующее заболевание Эрозивный гастрит,гипертоническая болезнь,ЦВЗ,ИБС.

 

Осложнения: механическая желтуха,холедохолитиаз

 

Индивидуальный план обследования

I. Лабораторные методы исследования

1) Клинический анализ крови

2) Кровь на общий белок, трансаминазу, амилазу

3) Кровь на сахар

4) Кровь на остаточный азот, ПТИ

5) Коагулограмма

6) Кровь на печеночные пробы

7) Общий анализ мочи

8) Анализ мочи на билирубин, амилазу

9) Кровь на RW, ВИЧ

II. Инструментальные методы исследования

10) УЗИ органов брюшной полости

11) ФГДС

Результаты обследования

 

Общий анализ крови от 18.10.2012

Эритроциты 4,34х10¹²/л

Гемоглобин 131г/л

Цветовой показатель 1,0

Лейкоциты 5х10⁹/л

Эозинофилы 4%

Нейтрофилы:

палочкоядерные 5%

сегментоядерные 75%

Лимфоциты 13%

Моноциты 6%

СОЭ 25 мм/час

2) Кровь на сахар 4,1 ммоль/л

Биохимический анализ крови от 18.10.2012

Билирубин:

общий 27 мкмоль/л

прямой 1,0 мкмоль/л

непрямой 8,6 мкмоль

Общий анализ мочи от 18.10.2012

Цвет светло-жёлтая

Реакция кислая

Удельный вес 1015

Прозрачность полная

Белок нет

Сахар нет

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки незначительное количество

Лейкоциты 25 в поле зрения

Эритроциты нет

6)Фиброгастродуоденоскопия 17.10.12 пищевод свободно проходим, кардия смыкается полностью. Слизистая желудка умеренно отечна, пятнисто гиперемирована, покрыта прозрачной слизью. В антральном отделе видныполные эрозии. Привратник и 12п.к. не изменены.

Заключение:эрозивный гастрит,сниженная секреторная активность СОЖ.

 

фиброгастродуоденоскопия 23.10.12 пищевод, желудок без особенностей. Привратник зияет.БДС сосочковой формы, увеличен, поступления желчи не отмечается. Отверстие БДС не визуализируется.В режиме коагуляции произведена папиллосфинктеротомия на 11 часах. Катетеризция БДС. Введено до 40 млурографина.Заполняетя полость БДС, проксималнее контраст не проходит, катетер на протяжении до 1,5 см упирается в припятствие. Желчные протоки не контрастируются.

Заключение: не исключается конкремент терминального отдела холедоха.

26.10.12 УЗИ

Сонограмма без существенной динамики.

Холедох – 12мм, в проксимальной части холедоха визуализируются два гиперэхогенных образования размерами 7 мм и 8 мм. В дистальной части холедоха- анологичное образование размером 8 мм.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов исследования, данных клинического анализа крови: лейкоцитоз – 12,9 х 10⁹/л, СОЭ – 58 мм/ч,фиброгастродуоденоскопии,УЗИ,

ставлю клинический диагноз:

Основное заболевание ЖКБ

 

Сопутствующее заболевание эрозиный гастрит, гипертоническая болезнь, ЦВЗ, ИБС.