2018-01-21
504
Адреналинмен уланған адамға фентоламин ол эндо-экзогендік адреналинді тежейді, диурезді арттыратын дәрілер Рингер ерітіндісі, лазикс, нитроглицирин қолданады.
12. Бетке және ауыз қуысына ота жасау кезіндегі жалпы жансыздандыруды қолдануға арналған көрсеткіштер мен өткізу ерекшеліктері.
Жалпы жансыздандыру немесе наркоз (грек – естен айырылып сіресіп қалу) организмге наркотикалық дәрілер енгізу арқылы орталық нерв жүйесінің жұмысы терең тежеу: наркозға ауру дегенде біртіндеп есінне айырылып, ауыру сезімі жойылып, бұлшықеттер босаңсып қозғалу және рефлекстер бәсеңдейді.
И.П.Павловтың теориясы бойынша наркоз «Орталық нерв жүйесінің уақытша жұмысының салдануы (паралич)».
Наркотикалық дәрілерді организмге ендіру жолдарына байланысты наркоз ингаляциялық және ингаляциясыз деп бөлінеді.
Организмге әртүрлі наркотиктердің буы дем алу арқылы енгізілсе оны ингаляциялық немесе маскалы наркоз дейді.
Егер бу және газ кеңірдекке түтік арқылы енгізілсе бұндай наркозды эндотрахеалды, интратрахеалды немесе интубациялық наркоз деп атайды.
Бұл атаулардың ішінде тек эндотрахеалды деген терминді халықаралық анестезиологтар федерациясы дұрыс деп тапты.
Қазіргі кезде ингаляциялық наркоз беру үшін көптеген наркотиктер қолданылады. Оларға келесі талаптар қойылады: кең терапивтік әсерлі, паринхиматозды мүшелердің жұмысына қатерлі болмау, наркозға ену өте жұмсақ және тіндерді тітіркендірмеу, организмнен тез шығу, жарылудан қауыпсыз, арзан болуы тиісті.
Ингаляциялық наркозға негізінде келесі наркотиктер пайдаланылады: оттекті азот, хлорлы этил, этилді эфир, фторотан. Бұл дәрілердің физико-химиялық және басқа қасиеттері фармакология, клиникалық фармакология, анестезиология және жалпы хирургия кафедраларында кеңінен беріледі.
Жақ – бет аймағын жалпы жансыздандырудағы ерекшеліктер
«Әрбір аурудың өзіне тән жансыздандыру тәсілі бар» және «жансыздандыру тәсілі операциядан ауыр болмауы қажет» деген жалпы қағидаға сүйене отырып жақ-бет аймағына қолданылатын жансыздандыру әдістерін белгілеу қажет.
Жақ-бет аймағы хирургиясында өте жақсы танымалы жергілікті жансыздандыру әдістерімен қатар жалпы жансыздандыру (наркоз) әдістері кеңінен қолданылады. Көбіне ауруханаларда эндотрахеалды, ал емханаларда венаға енгізу әдістері.
Наркозға қарсылық. Жалпы жансыздандыруға абсолюттік қарсылық жоқ, егер жоғарғы тыныс жолдарының, өкпенің жедел ағымды қабынуы және геморрагиялық диатездер болмаса. Басқа ағзалар мен жүйелер дерттерін наркоз берер алдында және наркоз кезінде қатты ескеру қажет.
Наркоздың стоматологиядағы ерекшеліктері
Наркоздардың клиникалық ағымы көптеген себептерге байланысты. Олардың ішінде: науқастың жалпы жағдайына, жасына, дертке, наркотиктерге, анестезиологтар мен хирургтардың өнеріне т.б.жағдайларға байланысты.
Бірақ, барлық наркоз түрлеріне тән жалпы клиника бар. Наркоздың жалпы үш клиникалық үш клиникалық кезеңі болады.
1) Наркозға ену: а) аналгезия фазасы; б) қозу фазасы.
2) Хирургиялық – бірінші, екінші, үшінші деңгейде жүреді.
3) Наркоздан шығу: а) операция бөлмесінде ояну; б) операциядан кейінгі ұйқы.
Бұл кезеңдер жақ-бет аймағындағы операцияларда осы тәртіппен өтуімен қатар бірнеше ерекшеліктері бар. Олар патологиялық процестердің анатомия – физиологиялық орналасуы; жақ-бет аймағының осыған байланысты өзгеруі; операция ерекшеліктері. Хирург пен анестезиологтың бір жерде жұмыс істейтіндіктеріне байланысты бір-біріне кедергі келтіру мүмкіндігі туады. Осыған байланысты аппараттар мен көмекшілер орнын тағайындау қажет. Мысалы интубацияны ауыз арқылы жасағанда анестезиолог пен аппаратуралар аурудың бас жағында, мұрын қуысы арқылы жасаса хирургтың артында, ал трахеостома арқылы жасалғанда аурудың кеуде тұсында орналасқандары дұрыс.
Бет – жақ аймағында орналасқан патологиялық процестер жоғарғы тыныс жолдарының топографиясын өзгертеді. Осыған байланысты интубация жасаудың өзіндік ерекшіктері болады. Әдетте жалпы хирургияда интубация ауыз қуысы арқылы жасалынса, ал жақ-бет хирургиясында бұл тәсілді ауыз толық ашылғанда, ауыз ұуысында интубация жасауға кедергі болмайтын патологиялық процестер жоқ болса ғана пайдалануға болады. Көп жағдайда интубация мұрын қуысымен «көзсіз» және трахеостомия арқылы жасалынады. Интубацияны мұрын қуысы арқылы жасауға ауыз қуысында болатын операциялар, төменгі жақта орындалатын сүйек пластикалары, сынақ бекіту операциялары негізгі көрсеткіш болып есептеледі.
Ауыз ашылымы шектелгенде қауыпты ісіктер, анкилоздар, контрактуралар микростома болған жағдайларда интубацияны мұрын қуысы арқылы «көзсіз» жасауға болады. Бірақ бұл әдісті көмекей ісіктері, тыртықтар әсерінен жоғарғы тыныс жолдарының орны өзгергенде қолдануға болмайды. Оның себебі өкпені маска арқылы дем алдыру өте қиындыққа соғады. Егер ауыз ашылмаса (анкилоздар, контрактуралар), мұрын қуысы тарылса интубацияны трахеостома арқылы жасайды. Хирург – стоматологтар жұмысында аурулар (көмекей-кеңірдектің зақымдануы) трахеостомамен келулері мүмкін. Бұл жағдайда наркозды осы трахеостома арқылы беруге болады. Интубациядан кейін жұтқыншақты фурациллин ерітіндісімен суланған дәкемен (бинтпен) жақсылап, ауыз қуысынан өңешке қан бармайтын етіп жабу, жақ-бет аймағындағы жасалатын операцияларда өте маңызы зор деп есептеледі. Анестозиологтарға наркоздың қандай тереңдік деңгейде жүріп жатқанын көз қарашығы арқылы тексеру өте қиын, өйткені көз қарашығы стерилді жапқыш астында қалып, ол жерде хирург жұмыс жүргізіледі.
13. Тісті жұлу отасы. Көрсеткіштері
Тіс жұлу операциясы белгілі бір қажеттіліктерімен шектелген. Терапевтикалық стоматологияның дамып емнің жаңа түрлерін қолдануы периодонттағы патологиялық процестерді тоқтатуға жол ашты. Ертеректе санация кезінде жұлып тастайтын түбірлер мен бұзылған тістер, алып-салмалы протездерді ұстату үшін пайдаланылатын болады. Гемисекция, реплантация, түбір ұшының резекциясы тістерді сақтап қалуға жағадй жасады. Тіс жұлынған соң тек сол тістің ғана емес, оған көрші, қарсы орналасқан тістердің (конвергенция, дивергенция, орнынан өсіп шығуы) айналасында да көп өзгерістер болады. Бұл шайнау жүйесіндегі өзгеріске әкеледі. Бірнеше тістің жұлынуы сөздің, сырт пішіннің бұзылуына әкелуі мүмкін.
Сөйте тұра тісті жұлмай қалдырған кезде одан пайда болатын өзгерістерді ескеріп (организмнің сенсибилизациясы, күшінің азаюын, нерв талшықтарының тітіркенуін, кілегей қабықтың жаралануы мен инфекцияның тарауын), тісті жұлу алдында операцияға тиісті қажеттіліктерді анықтап алған жөн.
ТІС ЖҰЛУ ОПЕРАЦИЯСЫН ЖАСАЙТЫН ЖАҒДАЙЛАР
Қажеттіліктер толық (абсолютное п) және жартылай (относительное п.) Танфильев Д.Е. 1966) жалпы және жергілікті (Бернадский Ю.И.., 1970), жедел (срочное п.) және жоспарлы (плановое п.,), (Заусаев В.И., 1981) болып жіктеледі.
Жедел және толық қажеттілікке жедел ағымды одонтогендік инфекция (остеомиелит, абсцесс, флегмона, периостит) жатады. Қабыну процесі басталуынан көп кешікпей ауру тіс жұлынса, онда инфекцияның әрі қарай тарауы тоқтатылып, тезірек оң нәтижеге қол жетеді. Қабыну процессі ұлғайып кетсе, тіс жұлу операциясы жеткіліксіз деп табылады. Қосымша көшпелі қатпар, басқа да жақ айналасындағы жұмсақ тіндерді тіліп, жалпы ем жүргізу қажет.
Консервативті ем нәтижесіз болса, қабыну процессі асқынып кетсе, одонтогенді хрониосепсис кезінде ауру тіс шұғыл түрде жұлынады.
Жоспарлы қажеттіліктер мыналар:
1. Сауыты түгел бұзылып, түбірі протез салуға пайдалануға жарамай қалған тіс;
2. Түбірі қисық, өзегі бітеу болып, реплантация мен түбір ұшының резекциясын жасауға, емдеп жазуға болмайтын тіс;
3. Гаймор қуысындағы қабынуға себепкер тіс;
4. Ішкі ағзалардың ауруына себепкер тіс;
5. Пародонтоздың 3 дәрежесінде босап қалған тіс;
6. Ортодонтикалық ем кезінде басқа тіске орын босату үшін;
7. Антогенисін ерте жоғалтып, орнынан мейлінше шығып кеткен (Попов-Годон фонемені), протезге пайдалануға жарамсыз күйге жеткен конвергенция, алынатын протездің орнықты тұруына кедергі жасайтын соңғы тіс;
8. Жақ сүйегі сынғанда сынық сызығында қалып инфекцияны әрі қарай тарататын, сынықтардың кедергі жасайтын, сынған, мейлінше босаған тіс;
9. Сауытын жонса да тіл, ерін қанат-жақ қатпарын жаралайтын тіс;
10. Ортодонтиялық емге келмейтін, тіс доғасынан тыс (жоғарғы сүйір тістер) тіс (косметикалық пайымдау негізінде жұлады);
11. Ретенцияға, дистопияға ұшыраған қиыншылықпен шығатын (ақыл тістер) тіс;
12. Альвеола өсіндісіндегі киста мен ісікті радикалды операция жасап алып тастағанда жыланкөздің шығуына кінәлі тіс.
Сүт тістерді жұлу қажеттілігі балалар стоматологиясында айтылады.
Жоспарлы жағдайда жұлуды (жартылай қажеттілік) 1-2 күн кейінге қалдырғанмен науқастың денсаулығына пәлендей нұсан келмейді.
Қорыта айтқанда, қажеттілік бар кезде тісті мүмкіндігінше ертерек жұлу дұрыс болып табылады.
14.Тісті жұлу отасы. Қарама-қарсы көрсеткіштері.
Тіс жұлуға толық қарсылық жоқ. Жартылай жұлуға болмайтын жағдайлар жалпы және жергілікті деп бөлінеді.
Жалпы жұлуға болмайтын жағдайлар:
1. Қан аурулары (гемофилия, геморрагиялық диатез, анемия, лейкемия);
2. Жүрек-қан тамырлары аурулары (миокард инфаркты, декомпенсациялы жүрек ақауы т.б.)
3. Жұқпалы аурулар;
4. Нерв жүйесінің аурулары (эпилепсия, психоз т.б.)
5. Екіқабат кезде, етеккір келгенде
Қан ауруларымен ауырған науқастың тісін жұлған соң тіс ұясынан аққан қан көпке дейін тиылмауы мүмкін. Сондықтан науқасты стационарға жатқызып гематологтың қатысуымен емдеп, содан соң тісін жұлуға болады.
Күнделікті бақылау кезінде қанның ұюы 4-5 мин-ке жеткенде (қалыпты жағдайдың жоғарғы шегі) тісті жұлуға болады. Дәрігер гематологтың емін жарақат жазылғанша жүргізу керек.
Лейкемия ауруы кезінде ауызда жара, некроз болғандығын ескеріп, тіс жұлғанда, оның айналасындағы тіндерді қорғау керек. Етеккір келгенде әйелдердің қан ұюы нашарлайды. Сондықтан егер аса қажеттілік болмаса, тісті етеккір тоқтаған соң 2-3 күннен кейін жұлуға болады.
Жүрек-қан тамырлары бұзылыстарына байланысты болмайтын жағдайлар. Жалпы дәрігерлік дайындықтан соң тісті емханада немесе стационарда жұлуға болады.
Ауыр науқастардың тісін жұлуға болмайтын жағдайларды А.И. Рыбаков (1962) тым артық айтылған деп есептейді. Шұғыл қажеттілік кезінде (жедел ағымды одонтогенді инфекция) асқынудың алдын алып, абайлап, тісті жұлудың еш қиындығы жоқ. Тіс жұлудың алдында терапевтпен кеңескен дұрыс.
В.З. Скоробогатьконың (1966) мәліметі бойынша, тіс жұлған соң кейбір аурулардың асқынуы мүмкін (қан қысымы көтеріліп, жалпы әлсіздік, жүрек соғуы жиілеп, төс қыры, жүрек тұсы сыздап ауырады).
З.М. Миканба (1958) жүрек-қан тамырлары ауыратын науқастарды жете зерттеп, олардың тісін жұлуға толық қарсылық жоқ деп табады. Ол өзінің әдістемелік хатында (1963) ауруларды 3 топқа бөледі.
1 топ. Қарсылықтары жартылай, тістерін емханада жұла беруге болатын аурулар түрлері: 1) жүректің органикалық ақауы; 2) кардиосклероз;
3) кризге ұшырамаған 1-2-3 дәрежелі гипертония; 4) қан айналымының 1-2 дәрежелі созылмалы кемшілігі; 5) ревматизмнің өршу фазасындағы жүректің органикалық ақауы; 6) жүрек астмасы мен стенокардия ұстамалары жоқ жүрек инфарктына үш айдан астам уақыт өтсе.
2 топ. Қарсылықтары толық аурулар түрлері; 1) жедел ағымды миокард инфарктының алғашқы күндері; 2) инфарктың асқынулары – жиі қайталайтын коллапс пен жүрек қарыншаларының жедел ағымды аневризмасы; 3) гипертониялық криздер.
3 топ. Жартылай қарсылықтары бар аурулар. Жиі стенокардия ұстамасы бар созылмалы жүрек кемшілігі бар аурулар. Жеделдету септикалық эндокардит пен жүрек қарыншасының созылмалы аневризмасы бар аурулар терапевтикалық стационарда емделіп болған соң терапевтің кеңесімен тіс жұлу мәселесі шешіледі.
Барлық жүрек-қан тамырлары ауруларымен ауырған науқастарды псхика-эмоциональды, гормональды дайындықтан (премедикация, тиянақты анестезия) өткізеді. Анестетиктерге адреналин қосылмайды. Қорқу, қобалжуды болдырмайтын дәрілер беріледі. Жүрек-қан тамырларының қызметі дұрыс жүріп тұруы үшін жүрек гликозидтері, тіндегі зат алмасуын жақсартатын, антиаритмикалық дәрілер беріледі.
Жұқпалы аурулар кезінде науқас организмнің қорғаныс күштері әлсірейді, соны ескеріп, тиісті қажеттілік болмаса тіс жұлуға болмайды. Жартылай қарсылықтарға нерв жүйесінің аурулары жатады (истерия, эпилепсия, психхозда т.б.). маман дәрігермен кеңесіп, кішігірім дайындықтан соң олардың тістерін жұлуға болады.
Екіқабат әйелдердің емдеуге болмайтын тістерін санация кезінде жұлу қажет. Әйтпесе, тісті жұлудан бұрын акушер-гинекологпен кеңесіп алу керек. Екіқабат әйел сырқат болса тіс жұлу кезінде бала тастап қою қаупі бар. Санация жасауға ең қолайлы мезгіл үшінші айдан сегізінше айға дейінгі аралық. Себебі, 1-2 ай ішінде лоқсу, сілекей шұбыру, тағы сол сияқты ыңғайсыз жайлар мазаласа, 8-9 айларда әйелдің дәрігерге қатынап, тістерін емдетуі де біраз қиыншылық тудырады.
Жаралы-некроз стоматиті мен гингивит тіс жұлуға жергілікті жартылай қарсылық болып саналады. Жалпы алғанда ауызда жара пайда болуы кілегей қабықтың иммунитетінің төмендеп микрофлораның күшеюінің дәлелі. Сондықтан, шұғыл қажеттілік болмаса тіс жұлуды жара беті қабыршықтанып жазыла бастаған кезге дейін қалдыра тұрған жөн. Төменгі жақтың аздап қозғалған соңғы тісін жұлуды кейінге қалдыра тұру, оны аз уақыт болсада алынбалы протездің қалыптасуына септігін тигізетін мүмкіндігіне байланысты.
Қатерлі ісік аумағындағы тісті жұлудың қажеті жоқ, ол ісікті операция жасап алған кезде бірге кетеді. Олай етпегенде, тіс жұлу, ісіктің тез-өсуіне, жайылынуына әкеліп соқтырады.
Қорыта айтқанда, атап өткен аурулар мен жедел ағымды сәуле ауруы, бүйректің жұқпалы ауруы т.б. тіс жұлуға жартылай қарсылық болып саналады. Толық қажеттілік (жедел ағымды қабыну процессі) болмаса, стоматолог тиісті мамандармен ақылдасып, науқасты дайындап болған соң барып тіс жұлады. Науқастың халі – жағдайы қиын болса, бұл жұмыстардың бәрі стационарда жасалады. Асқынып кетудің алдын алу үшін лекоз, агранулацитоз, сәуле ауруы, септикалық эндокардит, ревматизм, нефрит ауруларына антибактериалды терапия жүргізу қажет.
Науқас тарихына байланысты мәліметтер, тіс жұлу операциясы қысқа да дәл түрде құжаттарда жазылып отырылуы шарт.
15. Тісті жұлуға арналған құралдар.
Негізгі тіс жұлу аспаптары анатомиялық қысқыштар, элеваторлар. Қысқыштар ұш бөліктен тұрады: 1) Жақтары – тістердің анатомиялық құрылысын есепке алып ішін ойық етіп бедерлеп жасалған. Тіс сауытын, немесе түбірдің қалған бөлігін қоса ұстайды. 2) Саптары – дәрігер ұстайтын бөлігі. 3) Құлыбы – қысқаштың екі бөлігін бір-бірімен бекітеді
Тұрақты тістер мен сүт тістерді жұлатын қысқаштар тобы бөлек болады. Олардың басқа үстіңгі, төменгі жақ тістерін, сауыты сақталған тістер мен түбірлерді жұлатын қысқаштар да бір-бірінен өзгеше. Белгілі бір тістерді жұлатын арнайы қысқаштар бар.
Қысқаштарды таңдағанда төмендегідей белгілеріне назар аударады. Бұрыш белгісі – үстіңгі жақ тістерін жұлатын қысқаштардың жақтары мен саптары бір түзудің немесе параллель (паралельге жақын) түзудің бойында орналасады.
Төменгі жақ тістерін жұлатын қысқаштардың жақтары мен саптары бір-бірімен 90' (яғни соған жақын) бұрыш түзеді. Бұлардың барлығы дерлік сапты бойлай иілген (саптары бір-бірінің үстіне орналасады), содан соң кейбіреулері (негізінен ақыл тістерді жұлу үшін) саптың қырына қарай иілген (горизонталь) саптары қатар орналасады. Саптың иілу белгісі: үстіңгі күрек, сүйір тістерді жұлу үшін тік қысқыштар, ал, кіші, үлкен азу тістерге S – тәрізді иілген қысқыштар қолданылады, олардың сабы бері орналасқанмен жақтары тісті дәл ұстайды. Үстіңгі ақыл тіске арнайы немесе байонет (штык тәрізді) қысқыштар қолданылады.
Төменгі жақ тістері қысқыштардың жақтары мен саптары 90' бұрыш түзгендіктен, оларды құстұмсық деп те атайды. Оң мен солдың белгісі: жақтарының екеуі де бірдей қысқыштар оң, сол екендігіне қарамай қолданыла береді. Олар тік, тәрізді жақтары жұмыр, байонет, құстұмсықты қысқыштар.
Үстіңгі 6-7 – ші тістерді жұлатын қысқыштар жақтарындағы өсінділеріне байланысты оң, сол болып бөлінеді. Өсінді тістің ұрт (вестибуляр) жағына орналасып, ұрт түбірлерінің арасына қарай бойлайды. Сондықтан ол қысқыштың сол жағына орналасса оң, ал керісінше сол жақты болып саналады.
Жақтардың түйісуі мен еніне қарай белгілері. Сауыттары сақталған тістерге жақтары түйіспейтін, түбірлерді жұлуға жақтары түйісетін қысқыштар қолданылады. Ыңғайлырақ болуы үшін сауыт және түбір қысқыштары десек те болады.
Сауыт және түбір қысқыштары жақтарының еніне қарай жалпақ орта, жіңішке болады. Тіс сауыты немесе түбірінің жуан, жіңішкелігіне байланысты жалпақ, орта, жіңішке қысқышты таңдап алуымызға болады.
Қысқыштарды ұстау тәсілдері. Мамандар қысқыш ұстаудың екі тәсілін ұсынады. Оны оң қолмен ұстайды.
1 тәсіл: Саптарының (бранштардың) арасына 4-5 саусақтарды кіргізіп 1 саусақтың ұшын тірей бір сапты ұстайды. 2-3 саусақтапр екі сапты қоса ұстайды. Осы жағдайдай бір сап 1 саусақ, алақан, 2-3 саусақтардың негізгі буынымен қыса ұсталады. Екінші сапты 4-5 саусақтармен жылжытып қысқышты ашамыз. Әрі қарай 4-5 саусақтар саптар арасынан шығып екі сапты қоса қыса ұстайды.
2 тәсіл: саптар арасында 2-3 саусақтар. 1 саусақ бір сапты, 4-5 саусақтар екіншісін ұстайды. 3 саусақты жақғанда қысқыш орналасқан саң саптар арасындағы саусақтар шығарылып, барлық саусақтар мен алақанға қыса ұстаймыз (10 а,б-сурет).
16. Тістер мен түбірлерді жұлу әдістемесі.
Тіс жұлу операциясы қызыл иек пен периодонтит тіндерін және тіс ұясынан тісті немесе түбірді тіс ұясынан зорлап шығарып алу қимылдарынан тұрады.
Тіс түбірлері алшақ орналасқан болса тіс ұясы күштеп кеңейтіледі. Тістерді аранйы қысқыштар мен элеваторлар арқылы жұлады.
Кейбір кездерде тіс жұлуға бормашина, қашау, балға қолданылады. Бұл аспаптармен тісті жұлуға кедергі жасайтын сүйек алынып тасталады. Әрине, бұл операциялар науқастарға біршама қиындықтар туғызады.
Тісті жұлудан бұрын анатомиялық ерекшеліктерді ескерген жөн. Мысалы: түбірдің саны, түрі, үлкендігі, қисаюы, түбірлер далдасы, ұя қабырғасының қалыңдығы, гаймор қуысының жақындығы, төменгі жақ өзегінің жақындығы, иннервациялану т.б. Бұл керекті мәліметтер анатомиядан белгілі.
Тісті жұлудың қиындығы алдын ала белгілі болса (төменгі ақыл тістерді жұлу) рентген жасау қажет.
Жұлынантын түбірден басқа тістерге қарап та бірталай мәлімет алуға болады. Мысалы: жалпақ және төмен тіс сауыты оның түбірлерінің алшақ орналасқанының дәлелі. Тіс жұларда науқастың жалпы жағдайын есепке алып, дәрілеп анестезия жасап психологиялық дайындықтан өткізу керек.
Науқасқа тіс жұлу кезіндегі кейбір жайлар туралы біршама түсінік берсе, ол тіс жұлған кездегі ыңғайсыз жағдайларға онша назар аудармайды.
Тіс жұлу кезіндегі науқас пен дәрігердің орналасуы. Үстіңгі тістердіжұлғанда науқас биік креслода басын шалқайтып отырады. Жұлынатын тіс дәрігердің иығы деңгейінде болу керек. Сол жақтың тістерін жұлғанда науқастың басы дәрігерге қарай, ал оң жақтың тістерін жұлғанда әрі қарай құрылады.
Төменгі жақтың тістерін жұлғанда креслоны шынтақ деңгейіне дейін төмендетеді. Науқастың басы тік орналасады. Төменгі күрек, сол сол жақ кіші, үлкен азу тістерін жұлғанда ол сол қолымен науқастың басын құша оң жағында немесе арт жағында тұрады. Тіс жұлу қиын болатын болса науқасты жатқызады.
Операция алаңын дайындау. Ауыз қуысын асептикалық жағдайға келтіру мүмкін емес. Әлсіз антисептиктер микрофлораны жоя алмайды, ал күштілері кілегей қабықты жаралайды. Сондықтан ауыз қуысын дайындауды тамақ қалдықтарын тазалап, оның микрофлорасын азайту деп түсінуге болады. Ол үшін ауызды калийдің марганец қышқылы, хлорамин,фурацилин, ас содасы т.б. әлсіз ерітінділермен шаю керек. Жұлынған тістің ұясына түсіп кетпес үшін жақын тұрған тістерді тастардан калий перманганаты, сутегі тотығымен малынған тампонмен тазарту керек.
Ине шаншитын нүкте мен жұлынатын тіс аумағын йодтың 1-2 % спирті ерітіндісімен өңдеу керек.
Қысқышты салу. Қысқышты тіске (түбірге) салғанда, тіс оның екі жағының арасында болуы керек. Қызыл иекті қысып қалмайтындай етіп қысқыш жақтарының бірімен тісті ішкі (тіл, таңдай), екіншісімен сыртқы (ерін, ұрт) беттерінен ұстайды. Қысқыш жақтары мен тіс бір түзудің бойында орналасуы шарт – бұл негізгі ереже. Қысқыш тіс бойына дәл салынбай қисық түссе, онда тіс сынып кетуі мүмкін. (11 сурет).
Қысқышты жылжыту. Қысқыш жақтары тісті бойлай сырғып қызыл иек астынан сүйекке барып тіреледі. Бұл кезде олар тістің мойнынан да әрі асып түбірді ұстайға ыңғайлы болады. Егер жұлынантын түбір биіктігі қызыл иекпен бірдей немесе одан төмен орналасса, онда қысқыш жақтарын әрі қарай альвеола өскінінің үстіне бойлата жылжытады. Олай етпесек тереңде қалған түбірді жұлу қиын болады. Қысқыш жақтары альвеола өскінінің үстіне түскенде сүйектің де кішкене бөлігі жаншылып түбірмен бірге жұлынады. Әдетте бұл жарақат тіс ұясының жазылуына залалын тигізбейді. Қызыл иекте эластикалық талшықтар жоқ, сондықтан, қысқыш жақтарын тереңдете жылжытқанда, қызыл иектің жиегі жыртылады. Түбір жұлынған соң қызыл иек орнына қайта келеді.
