Основные методы исследования

1. Культивирование смывов из носоглотки в10-11 суточных куриных эмбрионах, или использование клеточных культур

2. Риноцитоскопическое исследование.

3. РИФ ИФА

4. Серологическое исследование парных сывороток в РСК и РТГА.

Диагноз «грипп» базируется на (1) выделении и иден­тификации вируса, (2) определении вирусных АГ в клетках больного, (3) поиске вирусоспецифических антител в сыворотке больно­го. При отборе материала для исследования важно получить пораженные вирусом клетки, так как именно в них происходит репликация вирусов. Материал для исследования — но­соглоточное отделяемое. Для определения антител исследуют парные сыворотки крови больного с интервалом 8-14 сут.

Экспресс-диагностика. Обнаруживают ви­русные антигены в исследуемом материале с помощью РИФ (прямой и непрямой вариан­ты) и ИФА. Можно обнаружить в материале геном вирусов при помощи ПЦР.

Вирусологический метод. Оптимальная лабо­раторная модель для культивирования штаммов—ку­риный эмбрион. Индикацию вирусов проводят в зависи­мости от лабораторной модели (по гибели, по клиническим и патоморфологическим изменениям, ЦПД(слабый), образованию «бляшек», «цветной пробе», РГА и гемадсорбции). Идентифицируют вирусы по антигенной структуре. Применяют РСК, РТГА, ИФА, РБН (реакцию биологической нейтрализа­ции) вирусов и др. Обычно тип вирусов грип­па определяют в РСК, подтип — в РТГА(вирусы гриппа аглютинируют эритроциты человека и животных), подтип нейроминидазы – в ракции ингибирования активности фермента.

Серологический метод. Диагноз ставят при четырехкратном увеличении титра антител в парных сыворотках от больного, полученных с интервалом в 10 дней. Применяют РТГА, РСК, ИФА, РБН вирусов.

Лечение

симптоматическое/патогенетическое. А-интерферон – угнетает размножение вирусов.

1. Препараты - индукторы эндогенного интерферона.

Этиотропное лечение - ремантидин – препятствует репродукции вирусов, блокируя М-белки. Арбидол – действует на вирусы А и В.

2. Препараты - ингибиторы нейраминидазы. Блокируют выход вирусных частиц из инфицированных клеток.

При тяжелых формах – противогриппозный донорский иммуноглобулин и нормальный человеческий иммуноглобулин для в\в введения.

Иммунитет

Формируется главным образом за счет антигемагглютининов, которые обладают вируснейтрализующими свойствами - препятствуют адсорбции вирусов на чувствительной клетке. Большую роль играют антинейраминидазные антитела. Защита организма обусловливается также интерфероном и другими ингибиторами, находящимися в сыворотке крови человека.

Обычно иммунитет носит типо- и штаммоспецифический характер. Смена подтипов вируса А исключает надежную защиту организма от этой инфекции, так как перекрестного иммунитета нет, а прогнозировать направление изменчивости пока не удается.

Профилактика

Изоляция больного, проветривание помещения, влажная уборка и т. д. Важно также предупреждение охлаждения, которое снижает выработку такого защитного фактора как интерферон.

Специфическая профилактика. используют живую вакцину, содержащую ослабленные вирусы типа А и В. Вводится вакцина интраназально. Получена живая вакцина для детей, которая вводится перорально. Ведутся исследования по созданию вакцины из гемагглютининов, нейраминидазы.

Для индивидуальной защиты пользуются интерфероном и оксалиновой мазью (смазывают слизистую носа).

Однако противогриппозные мероприятия не могут считаться достаточно эффективными.

Парагрипп

Аг структура

В настоящее время известно 5 серологических типов вирусов (1-5), выделенных только от человека. В отличие от вирусов гриппа они обладают не только гемагглютинирующей и нейраминидазной, но и гемолитической активностью. Основные Агпарамиксовирусов- белок NP, гликопротеины HNи F.

Факторы Патогенности

Те же

Патогенез

проникновение вируса преимущественно в клетки цилиндрического эпителия гортани и трахеи (у детей раннего возраста чаще поражаются бронхиолы и альвеолы), реже в эпителиоциты носоглотки —> репликация вируса —> дистрофия и некроз клеток с отеком слизистой и рыхлой соединительной ткани гортани (вплоть до ее стеноза), выделением продуктов вируса в кровь (обуславливают интоксикацию, при образовании с АТ иммунных комплексов вызывают иммунопатологические реакции) —> снижение функции ИС + деструкция эпителия дыхательных путей предрасполагают к наслоению бактериальной флоры с развитием вторичных осложнений (пневмоний, вирусно-бактериальных стенозирующих ларинготрахеитов); вирусемия практически не выражена; в ответ на проникновения вируса активируются неспецифические механизмы ИС, освобождающие организм от возбудителя

Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Возбудитель размножается в эпителии носа, глотки и часто гортани. Развивается дистрофия, а иногда и некроз мерцательного эпителия, снижается барьерная функция слизистой оболоч­ки респираторного тракта. Вирусы, продукты распада клеток проникают в кровь, воздействуют на нервную систему и сосуды, обусловливая син­дром интоксикации. Вирусемия при парагриппе непродолжительная и неинтенсивная. Однако образовавшиеся иммунные комплексы могут оседать в капиллярах и вызывать иммунопатологические реакции.

Наиболее выраженные воспалительные изменения возникают в но­соглотке и гортани. Парагриппозные вирусы 1-го и 2-го типа часто локализуются в гортани и трахее, тогда как вирусы 3-го типа у детей раннего возраста поражают нижние отделы дыхательной системы (бронхиолы и альвеолы).

Вследствие подавления вирусами парагриппа функциональной активности иммунной системы и деструкции мерцательного эпителия создаются благоприятные условия для наслоения бактериальной мик­рофлоры. Развиваются вторичные осложнения. У детей раннего возрас­та наиболее часто наблюдаются пневмонии и вирусно-бактериальные стенозирующие ларинготрахеиты.

В ответ на проникновение вируса в организм происходит активация неспецифических факторов защиты. Вирусы парагриппа индуцируют синтез интерферона. В слизистой оболочке трахеобронхиального де­рева и легких начинается формирование клеточного иммунного ответа и синтез лимфоидными клетками противовирусных антител. С 5-7-го дня болезни отмечается нарастание содержания вируснейтрализующих, комплементсвязывающих, антигемагглютинирующих антител в крови и секретах верхних дыхательных путей. Вследствие этого происходит освобождение макроорганизма от возбудителя и наступает выздоров­ление.

Патоморфология. У больных парагриппом наиболее типичные морфологические изменения отмечаются в гортани — катаральный ла­рингит. Однако в патологический процесс могут вовлекаться трахея и бронхи с возникновением ларинготрахеита и ларинготрахеобронхита. Стенки дыхательных путей отечные, полнокровные, обнаруживается очаговая гиперплазия эпителия. В просвете бронхов выявляются слущенные клетки мерцательного эпителия, в которых обнаруживаются РНК-содержащие (вирусные) включения. У детей 1-го месяца жизни сходные изменения определяются в альвеолоцитах. Расстройства кровообращения и дистрофические изменения в различных органах, а также нарушение гемо- и ликвородинамики в ЦНС выражены значительно слабее, чем при гриппе.

Клиника

Типичные формы парагриппа (с преиму­щественным поражением гортани).

Инкубационный период составляет 2-7 сут., в среднем 3-4 сут.

Начальный период, как правило, отсутствует.

Период разгара. Заболевание начинается остро со слабо или умерен­но выраженной интоксикации и умеренного катарального синдрома. Температура тела повышается до 37,5-38,0 °Сс первых дней заболева­ния. У детей отмечаются вялость, снижение аппетита, головная боль, иногда рвота. Продолжительность синдрома интоксикации до 3-5 сут.

Катаральный синдром развивается с первого дня заболевания и про­является симптомами ринита, фарингита и ларингита.

Ринит характеризуется умеренным серозным отделяемым из носо­вых ходов. Фарингит проявляется легкой гиперемией слизистой обо­лочки задней стенки глотки, нередко ее зернистостью, болью при глота­нии. Ларингит характеризуется осиплостью голоса и грубым, лающим кашлем; через 2-4 дня голос становится звонким, а кашель переходит во влажный. Длительность катарального синдрома 7-14 сут. При неослож­ненном парагриппе патологические изменения сердечно-сосудистой системы, как правило, не выявляются.

Период реконвалесценции. Через 7-14 сут. от начала заболевания на­ступает клиническое выздоровление. Вследствие снижения резистент­ности организма в этом периоде сохраняется повышенная восприимчи­вость детей к бактериальным агентам.

Атипичные формы парагриппа чаще развиваются у детей старшего возраста и взрослых при повторном инфицировании. Стертая форма: температура тела остается нормальной, симптомы интоксикации от­сутствуют. Катаральный синдром проявляется скудными серозными выделениями из носовых ходов, слабой гиперемией нёбных дужек и покашливанием, бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинических симптомов, диагностируется на основании нарастания ти­тра антител к вирусу парагриппа в 4 раза и более.

По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы парагриппозной инфекции. Выявляется определенная закономерность: чем старше ребенок, тем легче протекает заболевание.

Лаб диагностика

1. Опорные клинико-диагностические признаки: характерный эпиданамнез; чаще болеют дети в возрасте 1-5 лет; острое начало с одновременным развитием катарального синдрома и синд­рома интоксикации; синдром интоксикации выражен умеренно; температура тела, как правило, субфебрильная; катаральный синдром выражен умеренно; типичный признак — синдром ла­рингита.

2. Методы иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализа — для об­наружения вирусных АГ в клетках цилиндрического эпителия верхних ды­хательных путей. РИФ

3. Серологические мето­ды: диагностически значимо нарастание титра специфических АТ в парных сыворотках в 4 раза и более

4. Вирусологический метод — выделение вируса парагриппа от больно­го — используется редко

Лечение

1. В течение острого периода – постельный режим, диета полноценная, бога­тая витаминами, с достаточным количест­вом жидкости

3. Этиотропная терапия — проводится де­тям, переносящим среднетяжелые и тяжелые формы парагриппа: иммуноглобулин нормальный человече­ский, противогриппозный иммуноглобу­лин (содержит АТ и против вируса парагриппа), иммуноглобулин с высоким титром АТ к парагриппозному виру­су, по показаниям — лейкоци­тарный человеческий интерферон, препа­раты рекомбинантных интерферонов (виферон) и др.

4. Патогенетическая и симптоматическая терапия: аскорбиновая кислота, витамины группы В; при серозном рините – интраназальнопиносол, при заложенности носа — 0,05% р-рыга­лазолина, нафтизина; отхаркивающие – туссин, микстуры с альтеем, термопсисом, настои и отвары лечебных трав с теплым молоком или минеральной водой «Боржоми»; отвлекающие процедуры (при температуре тела не выше 37,5 ° С): горячие ножные и ручные ванны, горчичники, теплые обер­тывания грудной клетки; при лихорадке: методы физического охлаждения, внутрь парацетамол, анальгин, при гипертермии – литическая смесь (р-ры анальгина, пипольфена, папаверина); при присоединении бактериальной флоры или наличии хронических очагов инфекции, а также детям раннего возраста с тяжелыми формами парагриппа – АБТ.

 

Индивидуальная кислородно-аэрозольная терапия является ведущей в лечении стенозов гортани. Для проведения ингаляционной терапии используют небулайзеры. Основой аэрозольных смесей является 0,9% физиологический раствор. Впервые дни заболевания с учетом преобладания отечного компонента стеноза гортани назначают инга­ляции с сосудосуживающими средствами — раствором нафтизина, при стенозе II и III степени - с глюкокортикоидами (пульмикорт). У боль­ных с обтурационной формой стеноза гортани для разжижения и улуч­шения эвакуации мокроты используют ингаляции с муколитиками: амбоксол 1-2 мл; ацетилцистеин, разведенный физиологическим раствором 1:1—1:2, ацетилцистеин, при язвенно-некротическом стенозе — с энзимами (трипсин 0,025%, хемотрипсин 0,025%). При наличии бронхообструктивного синдрома в аэрозоль добавляют беродуал 0,5-2,0мл.Кратность — 4-6 раз в сутки. После ингаляции обязательно осуществля­ют манипуляции, способствующие санации гортани (теплое питье, стимуляция кашля, отсасывание мокроты).

При лечении стеноза II степени с преобладанием отечного ком­понента воспаления в первые сутки заболевания показаны глюкокортикоиды (преднизолон), лазикс (фуросемид); при выраженном беспокойстве ребенка - настой валерианы, пустырника, реланиум, седуксен.

Лечение больных со стенозом III степени проводят в реанима­ционном отделении. Ребенка помещают в паракислородную палатку, где поддерживают постоянную температуру, 100% влажность воздуха, осуществляют подачу кислорода и распыление лекарственных средств, больным назначают глюкокортикоиды, нейролептики, антибиотики широкого спектра действия, а также сердечные гликозиды, противоотечные и отхаркивающие препараты. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии в течение 1-2 ч или ухудшения состояния прово­пят прямую ларингоскопию, кратковременную оротрахеальную интуба­цию и санацию трахеобронхиального дерева; при сохранении обструк­ции — продленную назотрахеальную интубацию.

Стеноз гортани IV степени является абсолютным показанием для проведения продленной назотрахеальной интубации и ИВЛ. Всем больным обязательно осуществляют санацию трахеобронхиального дерева. Дальнейшие лечебные мероприятия проводят, как при стенозе III степени. Длительная ин тубация может явиться причиной разви­тия пролежней, рубцовых изменений в гортани; невозможность экстубации — показание к наложению трахеостомы.

Показана физиотерапия — токи УВЧ на область гортани и трахеи, электрофорез кальция, новокаина, аскорбиновой кислоты.

Диспансерное наблюдение проводят за детьми с рецидивирующим стенозом гортани. Для выявления причин рецидивирования показаны

Иммунитет

непродолжительный, типоспецифический 6-10 мес

Профилактика:

— мероприятия в оча­ге направлены на раннюю диагностику и изоляцию боль­ных; в случае выявления признаков забо­левания дети не допускаются в организо­ванные коллективы; во время вспышки парагриппа запрещается прием и перевод детей в другие группы; регулярно прово­дят влажную уборку и проветривание по­мещений, УФО воздуха

— сезонная профилактика: поливитамины, адаптогены растительного происхождения, закаливающие процедуры

— экстренная профилактика контактным детям в очаге парагриппа – ремантадин, ИФН, дибазол, чигаин (малозивная сыворотка человека)