Классификация острой ревматической лихорадки, её исходы

Классиф-я:

1.Фаза:1)активная(3ст.:1ст-минимальная,2ст-средняя,3ст-максимал.);

2)неактивная.

Активность опред-ся клиникой и лаб.тестами:

1)неспецифич.тесты воспал-я (Лейк, СОЭ,фибриноген,α2-и γ-глобулины,С-реактив. белок,сиаловые к-ты,серомукоид);

2)повыш-е титар АТ к АГстреп-ка в крови(антистрептолизин-О(АСЛ-О),антистрептогиалуронидаза(АСГ)).

Течение (5 видов).1)острое(преобладает экссудатив компонент;активность высокая 2-3ст.;нет поражения клапанов,не разв-ся пороки. Полисиндромность.Атака до 3мес.Выс.эффек-ть лечения).

2)подострое(доминирует кардит, м.разв-ся пороки;атака 3-6мес.лечебн.эффект меньше).

3)непрерывно-рецедивирующее(атака >6мес;течет волнообразно;активн-ть выс.2-3ст. Полисиндромность.Носит прогрессир.хар-р поражения клапанов,чаще на фоне уже имеющ-ся порока,приводя к образ-нию пороков). 4)затяжное(атака>6мес.;акт-ть1-2ст;преобл-т пролифер.компонент воспал-я;течет монотонно, торпидно,моносиндромно в виде кардита,привод-т к порокам) 5)латентное(часто;ДЗ ставится спустя время по наличию порока с-ца без др.причин).

Исходы: 1- полное выздоровление; 2- формирование порока сердца; 3- кардиосклероз.

4. Острая ревматическая лихорадка. Кли­ническая картина основных и дополнительных проявлений. Диагностика (план обследования, анамнез, физикальные и дополнительные данные). Диагностические критерии. Формулировка диагноза.

Наиболее часто при первичном ревматизме поражается сердце (миокардит), суставы (полиартрит) и ЦНС (малая хорея – синдром Сиденгама).

Критерии кардита:

1. Болевой синдром, сердцебиение 2. Кардиомегалия 3. Органический шум (шумы), ранее невыявляемые 4. Застойная сердечная недостаточность 5. Шум трения перикарда или наличие выпота в полость перикарда 6. ЭКГ признаки

Критерии полиартрита:

• Поражение крупных и средних суставов.

• Мигрирующий характер («перебирает суставы»)

• Наличие всех признаков воспаления (колор, тумор …)

• Полное обратное развитие за 2 -3 недели

• Выраженный положительный эффект от НПВП.

Критерии малой хореи:

• Насильственные гиперкинезы мышц лица и туловища («Пляска св. Витта»)

• Мышечная гипотония

• Стато-координаторные нарушения

• Сосудистая дистония

• Психопатические проявления.

При любых клинических проявлениях ревматизма, одновременно, довольно часто выявляются: А. Кольцевидная эритема (как проявление васкулита) – розовые, незудящие элементы с локализацией на туловище, верхних и нижних конечностях. Б. Подкожные ревматические узелки (клеточные реакции) на разгибательных поверхностях суставов –болезненные образования в фасциях, апоневрозах. В. Кровоточивость (десен, носовые кровотечения, симптом Кончаловского).

Диагностика. Для диагностики ревматизма и степени активности процесса важное значение имеют 3 группы лабораторных показателей:

1. Острофазовые показатели

2. Иммунологические маркеры

3. Показатели перенесенной стрептококковой инфекции

 

Диагностические критерии ревматизма (Киселя- Джонса- Нестерова), рекомендованные ВОЗ: Большие критерии:

1. Кардит

2. Полиартрит

3. Хорея

4. Кольцевидная эритема

5. Подкожные узелки

6. «Ревматический анамнез».

Малые критерии: А. Клинические 1. Лихорадка 2. Артралгия 3. Наличие ревматизма в анамнезе (поражение сердца) Б. Лабораторные 1. Острофазовые показатели 2. Лейкоцитоз 3. Ускоренная СОЭ 4. Положительный СРБ 5. Удлинение интервала Р-Q на ЭКГ.

Диагностические критерии могут подтверждаться признаками стрептококковой инфекции:

- недавно перенесенная скарлатина,

- положительные посевы из зева на стрептококк – А,

- повышенные титры АСЛ-О или других противострептококковых антител,

- положительный А-стрептококковый антиген

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

1. Острофазовые показатели (нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, диспротеинемия, СРБ, повышение фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот).

2. Иммунологические показатели – повышение титров противострептококковых антител (АСЛ-О, АСК, АСГ).

3. Показатели, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию (положительная А-стрептококковая культура, выделенная из зева; положительные А-стрептококковые антигены)

4. ЭКГ

5. ЭХО КГ.

6. Рентгенография органов грудной клетки.

7. УЗИ органов брюшной полости.

Лечение острой ревматической лихорадки: цели, показания к госпитализации, немедикаментозная и медикаментозная терапия. Профилактика первичная и вторичная: цели, мероприятия, схемы введения препаратов, их продолжительность. Диспансеризация.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

А. Этапность: стационар, санаторий, поликлиника

Б. Основные направления терапии:

1. Этиотропная – борьба со стрептококковой инфекцией (антибиотики – пенициллины, цефалоспорины, макролиды, линкозамины)

2. Патогенетическая – подавление иммунного воспаления и коррекция иммунных нарушений:

Ø Нестероидные противовоспалительные препараты

Ø Глюкокортикоиды

Ø Иммунносупрессоры

3.Симптоматическая терапия (антиаритмические, диуретики, кардиопротекторы и др.)

Терапия А-стрептококковой инфекции

А. Острой

Пенициллины:

Бензилпенициллин 1,5-4 млн. ЕД/сут. – 10 дн.

Бензатин бензилпенициллин 2400000 ЕД- 1р. в 3 нед.

Амоксициллин 1-1,5 г/сут.(500-750мг/сут) - 10 дн.

Цефалоспорины:

Цефадроксил 1г. в 2 приема - 10 дн.

Макролиды:

Спирамицин 6 млн. ЕД в 2 приема - 10 дн.

Кларитромицин 500 мг в 2 приема - 10 дн.

Рокситромицин 300 мг в 2 приема - 10 дн.

Мидекамицин 1200 мг в 3 приема - 10 дн.

Азитромицин (сумамед) 0,5 мг (0,25 мг),1 прием 3-5 дн.

Линкозамины:

Линкомицин 1,5 г в 3 приема - 10 дн.

Клиндамицин 600 мг в 4 приема - 10 дн.

Б. Хронической

Амоксициллин 1-1,5 г/сут. – 10 дн.

Цефуроксим – аксетил 500 мг в 2 приема - 10 дн.

Линкомицин 1,5 г в 3 приема - 10 дн.

Клиндамицин 600 мг в 4 приема - 10 дн.

Механизм действия НПВС связан с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ). Существуют: ЦОГ-1 (участвует в синтезе простагландинов, регулирующих физиологические функции) и ЦОГ-2 (отвечает за синтез простагландинов, участвующих в развитии воспаления). Большинство НПВП ингибируют и ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Сейчас имеются селективные, избирательные ингибиторы ЦОГ-2.

Основные группы НПВП: 1. Салициллаты (аспирин, дифлунисал) - показаны при латентном, затяжном течении процесса; при минимальной активности. 2. Производные эноликовой кислоты (бутадион, амидопирин, пироксикам, мелоксикам) – показания, как при салициллатах (задержка жидкости, агранулоцитоз). 3. Производные индолуксусной кислоты (индометацин, метиндол-ретард, сулиндак) – при всех вариантах течения, различных локализациях процесса и различной активности. 4. Производные арилуксусной кислоты (диклофенак, ортофен, вольтарен) – показания такие же широкие, как предыдущей группы, эффективность высокая. 5. Производные арилпропионовой кислоты (ибупрофен, бруфен, напроксен) - показания широкие, как предыдущих групп. 6. Некислотные производные (набуметон, целекоксиб) Комбинированные - артротек (диклофенак и лизопростол) НПВП назначают до полной ликвидации активности процесса.

Глюкокортикоиды (преднизолон) показаны при высокой (3 степень) активности, кардитах с серозитами, тяжелом течении; в педиатрии – также при кардитах высокой активности и тяжелом течении. Доза 0,5-1 мг/кг в сутки до достижения эффекта (около 2 недель), затем дозу снижают (общая длительность лечения – 6-8 недель). Гормоны не показаны при затяжном, латентном течении, при 1 степени активности.

Иммуносупрессоры (4-аминохинолиновые) делагил, плаквинил и др. – при затяжном, непрерывно рецидивирующем, латентном течении, лечение длительное.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. При остром и п/остром течении: - Этиотропная терапия - НПВП

- Возможно – гормоны 2. При затяжном, латентном течении: - Этиотропная терапия - Иммуносупрессоры - Возможно – НПВП 3. При непрерывно рецидивирующем течении: - Этиотропная терапия - НПВП - Иммуносупрессоры

ПРОФИЛАКТИКА А. Первичная Б. Вторичная: 1. Круглогодичная – первые 3 года, ежемесячно, бициллин- 5, 1,5 млн. ЕД, в/м. (При непрерывно рецидивирующем течении – 5 лет). В настоящее время рекомендуется вместо бициллина 5 - Бензатин бензилпенициллин 2400000 ЕД- 1р. в 3 нед. 2. Сезонная – следующие 2 года (4 и 5) весной и осенью по 8 недель – бициллин-5, т.е. по 2 инъекции в той же дозе. Одновременно в течение 6 недель – один из НПВП. 3. Текущая – при ОРЗ, очаговой инфекции, оперативных вмешательствах – проводится лечение пенициллином в течение 10 дней в сочетании с НПВП.