Настоящее состояние больного

ГБОУ РМ СПО (ССУЗ) «Саранский медицинский колледж»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО ПРЕДМЕТУ

РЕАНИМАТОЛОГИЯ

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 060101 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

 

ПОВЫШЕННЫЙ УРОВЕНЬ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

 

Куратор: студент 511 группы (ФИО)

Преподаватель: Г.В.Строкина.

 

САРАНСК 2013-2014 УЧЕБНЫЙ ГОД

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

 

Фамилия, имя, отчество пациента- Киреева Елена Михайловна

 

Возраст-46лет

 

Образование-высшее. Закончила педагогический институт

 

Профессия (выполняемая работа)-преподаватель истории

 

Семейное положение-замужем.

 

Дата поступления в клинику-

 

ЖАЛОБЫ

 

В этом разделе излагаются основные жалобы пациента при поступлении в клинику.

 

Дается подробная характеристика болей или других беспокоящих явлений, указывается степень их выраженности, локализации, время суток и условиях проявления, продолжительность, зависимость от приема пищи, что приносит облегчение.

 

Выяснение жалоб должно проводиться активно, нельзя ограничиваться теми жалобами, которые предъявил пациент.

 

Изложить жалобы по степени важности и синдромам.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

В этом разделе отражается начало заболевания и его динамика до момента курации.

 

Выяснить время начала заболевания, первые признаки его и предлагаемые больным причины заболевания.

 

Первое диагноз врача (если он был установлен), результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, со слов больного или имеющихся выписок из истории болезни (анализы крови, мочи, рентгенологическое исследование, ЭКГ и др.).

 

В хронологической последовательности описать все дальнейшее течение заболевания, изменения субъективных и объективных симптомов, периоды обострения и ремиссии, а также характер и время новых проявлений заболевания и осложнений.

 

Применявшиеся лечебные мероприятия (стационарное, амбулаторное лечение, медикаментозные средства, санаторно-курортное лечение) с оценкой эффективности их применения.

 

Ухудшение состояния больного, приведшее к госпитализации (причины его, в чем выражается).

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

 

Младенчество, детство, юность (развитие (по возрасту или с отклонениями), особенности развития, перенесенные острые инфекционные заболевания, страдал ли хроническими заболеваниями в данные периоды).

 

Трудовой анамнез.

 

Профессия, производственные вредности и длительность их действия; имеется ли инвалидность, ее причины, с какого времени и какой группы инвалид.

 

Бытовой анамнез.

 

Условия жизни (удовлетворительные, неудовлетворительные). Имеются ли вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики – частота злоупотребления ими, количество, продолжительность).

 

 

Перенесенные заболевания.

 

Перечисляются в хронологической последовательности все перенесенные заболевания, травмы, операции, контузии, ранения. Указывается тяжесть и продолжительность болезни, осложнения.

 

Аллергологический анамнез.

 

Имеется ли повышенная чувствительность или непереносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток и т.д.

 

Гемотрансфузионный анамнез.

 

Переливалась ли ранее кровь или препараты крови. Если переливались, то по какому поводу, в каком году, имелись ли осложнения.

 

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

 

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Сознание (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации).

 

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

 

Телосложение, конституция (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая).

 

Температура тела, ознобы.

 

Кожа и видимые слизистые: окраска, влажность, эластичность, пигментация, сыпи, расчесы, геморрагии, шелушение, рубцы, сосудистые звездочки, ксантелазмы, пролежни, состояние волосяного покрова и ногтей.

 

Подкожная клетчатка: развита слабо, умеренно, чрезмерно, характер распределения жира, характеристика отеков.

 

Лимфатические узлы: величина, консистенция, форма, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями и кожей.

 

Мышцы: степень развития, симметрия, атрофии, болезненность при ощупывании.

 

Кости: деформации, болезненность при ощупывании и поколачивании.

 

Суставы: изменение конфигурации, окраска кожных покровов над суставами. Болезненность при ощупывании. Хруст, флюктуация. Подвижность активная и пассивная, объем подвижности. Контрактуры и анкилозы.

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

 

Субъективно. Кашель: его сила и характер (сухой или с выделением мокроты), время появления и продолжительность, условия появления и купирование.

 

Мокрота: цвет, запах, количество, характер, примесь крови, положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

 

Кровохарканье: постоянное, периодическое, количество.

 

Боли в области придаточных полостей.

 

Боль в грудной клетке: локализация, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация, связь с дыхательными движениями.

 

Одышка: характер (смешанная, экспираторная, инспираторная), время и условия возникновения, продолжительность приступов удушья, купирование.

 

Осмотр. Нос и придаточные пазухи: характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), характер отделяемого, лихорадочные высыпания.

 

Гортань: охриплость голоса, афония.

 

Грудная клетка: форма грудной клетки (коническая, цилиндрическая, бочкообразная). Деформация грудной клетки, положение лопаток, состояние над- и подключичных ямок, позвоночника.

 

Дыхание: тип, ритм, глубина и симметричность дыхательных движений, втягивание межреберных промежутков. Максимальная окружность грудной клетки и экскурсия грудной клетки.

 

Пальпация грудной клетки с определением болезненных мест и зон гиперестезии, отечности, состояния межреберных промежутков и ребер, резистентности.

 

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки.

 

Аускультация. Характер дыхания (везикулярное, жесткое, бронхиальное и т.д.), хрипы: сухие, влажные (их количество, калибр, звучность, тембр, локализация). Шум трения плевры. Бронхофония.