II. Анализ социально-бытовых условий проживания

¨ Жилищные условия: ________________________________________________________

¨ Кол-во комнат __________________, кв. м. _____________________________________

¨ Ребенок имеет: (нужное подчеркнуть) а) отдельную комнату; б) отдельную комнату с братом (сестрой); в) отдельную комнату с _____________; г) свой уголок в общей комнате;

д) не имеет.

¨ Наличие игрушек, книг, канцтоваров, компьютера (нужное подчеркнуть).

¨ Состояние жилья: (нужное подчеркнуть) а) удовлетворительные, хорошие; б) требует текущего ремонта; в) требует капитального ремонта; г) другое _____________
__________________________________________________________________________

¨ Санитарное состояние жилья: а) поддерживается порядок, б) не поддерживается порядок, в) антисанитарное состояние (нужное подчеркнуть)

Наличие вредных привычек у членов семьи________________________________________________________________________

(перечислите, если таковые имеются)

_____________________________________________________________________________

Социальное окружение семьи: __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Материальная обеспеченность семьи:

¨ Хозяйственно-бытовые принадлежности: а) самые необходимые, б) в достаточном количестве, в) в недостаточном кол-ве, г) другое ________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________ (нужное подчеркнуть)

¨ Какими льготами пользуется семья_____________________________________________________________________

(перечислите, если таковые имеются)

_____________________________________________________________________________

¨ Доход семьи: а) заработная плата, б) пособия (детское, по инвалидности, по

безработице), в) алименты, г) пенсия по потере кормильца, д) другое __________________

_____________________________________________________________________________

В настоящее время семья нуждается (нужное подчеркнуть):

медицинской помощи;

социально-педагогической помощи;

социально-психологической помощи;

социально-правовой помощи;

материальной;

другой________________________________________________________________________

III. Особенности семейного воспитания:

· психологический климат семьи:

благоприятный, неблагоприятный (нужное подчеркнуть), причины неблагоприятного климата____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

нужное подчеркнуть:

· стиль семейного воспитания: либеральный, демократический, авторитарный, неустойчивый

· нарушения семейного воспитания: доминирующая гиперпротекция, потворству-

ющая гиперпротекция, гипепротекция, эмоциональное отвержение, жёсткое обращение, гиперопека

· уровень психолого-педагогической культуры родителей______________________

· взаимосвязь родителей с учебно-воспитательными учреждениями: поддерживают

тесную связь, поддерживают контакты эпизодически, родители избегают контактов, противодействуют воспитанию, другое_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С кем из взрослых больше всего ребёнок общается в свободное время ______________

___________________________________________________________________________

Дополнительные занятия вне дома (нужное подчеркнуть): учреждения дополнительного образования, занятия спортом, посещение музыкальной школы, библиотеки, художественной школы, другое________________________________________

Имеют ли дети конкретные трудовые обязанности в семье? Какие?_____________________________________________________________________

VI. Социальные контакты семьи:

Рекомендации:

комиссии по делам несовершеннолетних органов внутренних дел (по месту жительства семьи)________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

отдела по охране и защите прав детства отдела (комитета) образования (по месту жительства семьи)______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

специалиста по опеке и попечительству отдела (комитета) образования (по месту жительства семьи)______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Заключение

Социальный диагноз:___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дата постановки семьи на патронатное обслуживание______________________________

Длительность социального патронатного обслуживания____________________________

Специалисты (дата, подпись): ___________________________________________________

___________________________________________________

Ответственный за заполнение паспорта: ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

(специалист, дата, подпись)

М.П. Директор учреждения ____________________________________

Дата «_____» ___________________ г.

В Совет профилактики

(название образовательной организации)

____________________________

Представление