2017-11-01
2222
М-холиноблокаторы
М-холиноблокаторы блокируют м-холинорецепторы, т.е. холинорецепторы, расположенные в клетках органов и тканей в области окончаний парасимпатических нервных волокон. Другими словами, м-холиноблокаторы блокируют влияния парасимпатической нервной системы на внутренние органы, железы. Таким образом, их действие противоположно эффектам, связанным с возбуждением парасимпатической иннервации.
М-холиноблокаторы оказывают следующие эффекты:
• расширяют зрачки;
• вызывают паралич аккомодации;
• учащают сокращения сердца;
• облегчают атриовентрикулярную проводимость;
• снижают тонус гладких мышц бронхов, ЖКТ, мочевого пузыря;
• уменьшают секрецию бронхиальных и пищеварительных желез;
• уменьшают секрецию потовых желез (потовые железы получают атипичную симпатическую холинергическую иннервацию).
К м-холиноблокаторам относят атропин, скополамин, платифиллин, ипратропия бромид, тропикамид, пирензепин.
Наиболее известным препаратом данной группы является атропин, поэтому всю группу нередко называют группой атропина, или атропиноподобными средствами.
Атропин - алкалоид, который содержится в белладонне (красавке), дурмане, белене.
Атропин оказывает определенные фармакологические эффекты. 1. Расширение зрачков (мидриаз); атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатической иннервации на круговую мышцу радужки (блок м3-холинорецепторов) - круговая мышца радужки расслабляется, преобладает сокращение радиальной мышцы радужки - зрачок расширяется (в связи с расширением зрачков атропин может повышать внутриглазное давление, поэтому категорически противопоказан при глаукоме).
2. Паралич аккомодации; атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатической иннервации на цилиарную (ресничную) мышцу (блок м3-холинорецепторов) - цилиарная мышца расслабляется; натягивается циннова связка (ресничный поясок), хрусталик растягивается во все стороны и становится более плоским; уменьшается преломляющая способность хрусталика, глаз устанавливается на дальнюю точку видения (ближние предметы кажутся расплывчатыми).
3. Учащение сокращений сердца, облегчение атриовентрикулярной проводимости; атропин устраняет тормозное влияние парасимпатической иннервации (вагуса) на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы (блок м2-холинорецепторов); повышается автоматизм синоатриального узла - сокращения сердца учащаются; облегчается проводимость атриовентрикулярного узла; поскольку атропин стимулирует центры вагуса, тахикардии может предшествовать брадикардия.
4. Расслабление гладких мышц бронхов, ЖКТ, мочевого пузыря; атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатической иннервации на гладкие мышцы бронхов, желудка, кишечника, мочевого пузыря (блок м3-холинорецепторов) - происходит расслабление гладких мышц указанных органов.
5. Снижение секреции бронхиальных и пищеварительных желез; атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатической иннервации на железы (блок м3-холинорецепторов) - уменьшается секреция бронхиальных желез, слюнных желез, желез желудка, поджелудочной железы.
6. Снижение секреции потовых желез; атропин блокирует стимулирующее влияние атипичной (холинергической) симпатической иннервации на потовые железы (блок м3-холинорецепторов) - потоотделение уменьшается.
7. Атропин блокирует неиннервируемые м3-холинорецепторы эндотелия кровеносных сосудов; при этом тонус кровеносных сосудов не меняется; в то же время атропин устраняет сосудорасширяющее действие веществ, стимулирующих м-холинорецепторы.
Применение атропина.
1. Офтальмология - атропин применяют при иритах и иридоциклитах, так как при расширении зрачков уменьшается возможность образования воспалительных спаек между радужкой и капсулой хрусталика; атропин можно использовать для исследования глазного дна (расширение зрачков) или определения истинной рефракции глаза (определение преломляющей способности хрусталика при параличе аккомодации), однако длительность действия атропина на глаз состав-
ляет около 7 сут, поэтому для указанных целей применяют м-холиноблокаторы более короткого действия, например, тропикамид (действует около 4 ч).
2. Кардиология - атропин применяют при атриовентрикулярной блокаде.
3. Пульмонология - атропин применяют при бронхиальной астме.
4. Гастроэнтерология - атропин применяют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при гиперацидном гастрите; используется способность атропина уменьшать секрецию хлористоводородной кислоты (НС1) и устранять болезненные спазмы желудка и двенадцатиперстной кишки; атропин уменьшает секрецию HC1, так как блокирует:
а) м3-холинорецепторы париетальных клеток (продуцируют HC1);
б) м1-холинорецепторы энтерохромаффиноподобных клеток (выделяют гистамин, стимулирующий париетальные клетки);
в) м3-холинорецепторы клеток, выделяющих гастрин (стимулирует энтерохромаффиноподобные клетки);
г) м2-холинорецепторы клеток желудка, продуцирующих соматостатин, который снижает активность энтерохромаффиноподобных клеток (при блокаде м2-холинорецепторов выделение соматостатина усиливается).
Атропин эффективен при кишечной колике (болезненные спазмы кишечника), менее - при печеночной колике, мало - при почечной колике.
5. Анестезиология - атропин используют в порядке премедикации при хирургических операциях для предупреждения рефлекторной брадикардии, а также для уменьшения избыточной секреции слюнных и бронхиальных желез.
Побочные эффекты атропина:
• сухость во рту;
• фотофобия (боязнь яркого света);
• нарушение ближнего видения;
• тахикардия;
• констипация;
• затрудненное мочеиспускание.
Для отравления атропином характерны психическое и двигательное возбуждение, расширенные зрачки, нарушение зрения, хриплый голос, нарушение глотания, тахикардия, сухость и покраснение кожи (в связи с нарушением теплоотдачи возможно повышение температуры тела, особенно у детей), головная боль, головокружение, нарушение координации, нарушение мочеиспускания (необходима катетеризация мочевого пузыря).
При более тяжелом отравлении нарастает двигательное и психическое возбуждение со спутанностью сознания. Больные теряют ориентировку, перестают узнавать окружающих, у них появляются зрительные и слуховые галлюцинации, бред. В очень тяжелых случаях возникают судороги, которые сменяются состоянием угнетения, комой. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.
Некоторый терапевтический эффект дает физостигмин, раствор которого вводят внутримышечно. В остальном лечение симптоматическое. При приеме атропина внутрь необходимо промывание желудка через зонд 0,05% раствором калия перманганата или раствором танина (можно использовать крепкий чай), внутрь назначают активированный уголь, солевые слабительные. При необходимости следует проводить искусственную вентиляцию легких. Для удаления яда из крови применяют гемосорбцию, форсированный диурез.
Из лекарственных средств, содержащих атропин, в некоторых случаях используют препараты белладонны (красавки) - настойку и экстракты (сухой и густой). Эти препараты назначают внутрь чаще всего при болях, связанных со спазмами гладких мышц ЖКТ, желчевыводящих протоков (при холецистите, желчно-каменной болезни).
Скополамин - алкалоид, который содержится в тех же растениях, что и атропин; наиболее высокое его содержание в скополии. По химическому строению и фармакологическим свойствам скополамин сходен с атропином. В отличие от него скополамин в терапевтических дозах оказывает отчетливое угнетающее влияние на ЦНС, действуя как успокаивающее средство.
В практической медицине используют угнетающее влияние скополамина на центры, связанные с вестибулярным аппаратом. Скополамин применяют при вестибулярных расстройствах (головокружение, нарушения равновесия, походки), для профилактики болезни движения (морская и воздушная болезнь). Скополамин входит в состав таблеток Аэрон♠, которые применяют перед морскими поездками, полетами на самолетах. Продолжительность действия этих таблеток составляет около 6 ч. При длительных поездках применяют трансдермальную терапевтическую систему со скополамином - пластырь, который выделяет скополамин в течение 72 ч, наклеивают на здоровую кожу за ухом.
Кроме того, скополамин применяют в тех же случаях, что и атропин: перед наркозом для профилактики рефлекторной брадикардии и уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез, а также в качестве спазмолитического средства.
Платифиллин - алкалоид крестовника. Помимо м-холиноблокирующей активности, для платифиллина характерно миотропное спазмолитическое действие, т.е. расслабляющее влияние непосредственно на гладкие мышцы внутренних органов и кровеносных сосудов. Таким образом, способность платифиллина расслаблять гладкие мышцы внутренних органов обусловлена м-холиноблокирующей активностью и миотропными спазмолитическими свойствами.
В связи с миотропным спазмолитическим действием платифиллин в отличие от других м-холиноблокаторов расширяет кровеносные сосуды и может несколько снижать артериальное давление.
Применяют платифиллин (вводят внутрь или подкожно) в основном при спазмах гладких мышц органов брюшной полости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме.
Ипратропия бромид (Атровент♠) и тиотропия бромид применяют в виде аэрозоля при бронхиальной астме, так как он и плохо всасывается с поверхности альвеол и не оказывают выраженного резорбтивного действия.
Тропикамид применяют в офтальмологической практике в глазных каплях для исследования глазного дна и определения истинной рефракции глаз. Длительность действия составляет 2-4 ч.
Пирензепин (Гастроцепин*) блокирует преимущественно м1-холинорецепторы энтерохромаффинных клеток желудка, уменьшает выделение ими гистамина и в связи с этим снижает секрецию хлористоводородной кислоты желудочного сока. В средних терапевтических дозах пирензепин мало влияет на величину зрачка, аккомодацию, сокращения сердца и вызывает лишь некоторую сухость во рту. Применяют при лечении язвенной болезни.
Все м-холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме!
Ганглиоблокаторы
Ганглиоблокаторы блокируют н-холинорецепторы нейронов симпатических и парасимпатических ганглиев, хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников, каротидных клубочков. Таким образом, ганглиоблокаторы блокируют на уровне ганглиев симпатическую и парасимпатическую иннервацию, уменьшают выделение адреналина и норадреналина надпочечниками и препятствуют рефлекторному возбуждению дыхательного и сосудодвигательного центров с н-холинорецепторов каротидных клубочков.
В связи с блокадой симпатических ганглиев ганглиоблокаторы уменьшают стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и кровеносные сосуды. Поэтому снижается ударный объем, расширяются артерии и вены - снижается артериальное и венозное давление. Снижению артериального давления способствует и уменьшение секреции адреналина и норадреналина надпочечниками.
В связи с блокадой парасимпатических ганглиев ганглиоблокаторы, как правило, вызывают тахикардию, а также снижают тонус гладких мышц ЖКТ, мочевого пузыря (тонус бронхов существенно не меняется) и уменьшают секрецию слюнных, бронхиальных желез, желез желудка и кишечника.
В медицинской практике используют в основном гипотензивное действие ганглиоблокаторов. При гипертензивных кризах (значительном повышении артериального давления) подкожно или внутримышечно вводят гексаметония бензосульфонат (Бензогексоний♠) или азаметония бромид (Пентамин♠). Действие этих препаратов проявляется через несколько минут и продолжается 2-3 ч.
Побочные эффекты ганглиоблокаторов: мидриаз, паралич аккомодации, сухость во рту, заложенность носа, снижение моторики кишечника и тонуса мочевого пузыря, выраженная ортостатическая гипотензия (резкое падение артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное). В связи с возможностью ортостатической гипотензии больным после введения ганглиоблокатора рекомендуют лежать в постели не менее
1,5-2 ч.
