2017-11-01
2744
Медсестра должна внимательно следить за состо-
янием больных в стационаре, цветом кожных по-
кровов, жалобами, температурой, пульсом, АД, симп-
томами раздражения брюшины, выделениями.
Сразу надо вызвать врача и начать оказывать
доврачебную помощь:
• создать физический и психический покой;
• подготовить капельницу с кровозаменителя-
ми, физраствором, 5% раствором глюкозы;
• бережная транспортировка;
• борьба с шоком.
Правильно оказанная доврачебная помощь при
состояниях, требующих неотложной помощи, спо-
собствует успеху лечения.__
ГЛАВА 31.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ
31.1. ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ
Перфорация матки — ятрогенное заболевание. Перфорация (от лат. perforatio; «пробуравливание»; синоним —
прободение) — возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
КОД ПО МКБ-10
О71.5 Перфорация матки как акушерская травма.
Т83.3 Перфорация матки внутриматочным противозачаточным средством.
О08.6 Перфорация матки, связанная с абортом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Перфорацию матки вследствие внутриматочных вмешательств диагностируют у 1% больных. У 0,7% — следствие
искусственного аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии, у 0,3% — следствие введения ВМК.
ПРОФИЛАКТИКА
Соблюдение условий и техники оперативного вмешательства на матке.
СКРИНИНГ
Трансвагинальное УЗИ органов малого таза с целью определения свободной жидкости в позадиматочном пространстве.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Перфорация матки может быть:
●Полная (повреждается вся стенка матки):
¨неосложнённая (без повреждения органов малого таза и брюшной полости);
¨осложнённая (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и других органов).
●Неполная (при этом серозная оболочка матки остается неповреждённой).
ЭТИОЛОГИЯ
Причина перфорации матки — несоблюдение техники внутриматочного оперативного вмешательства. Факторами риска
возникновения перфорации матки могут быть острое и хроническое воспаление матки, рубец на матке после оперативных
вмешательств, частые или недавние (до 6 мес) операции на матке, в т.ч. медицинские аборты и диагностические
выскабливания.
ПАТОГЕНЕЗ
Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом, имеющими острые края, при этом часто наблюдают
повреждения внутренних органов. Расширитель Гегара имеет закруглённый конец, поэтому вероятность повреждения
внутренних органов минимальна.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пациенты обычно предъявляют жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из
половых путей, повышение температуры (обычно до 37,5 °С), слабость и головокружение. При значительной кровопотере
отмечают снижение АД, тахикардию, бледность кожи.
Если перфорационное отверстие прикрыто какимнибудь соседним органом малого таза или брюшной полости (например,
большим сальником), клиническая картина заболевания имеет стёртые клинические симптомы.
ДИАГНОСТИКА
Поскольку внутриматочные манипуляции (искусственный аборт, гистероскопия) производят чаще всего под наркозом, и
пациенты не могут предъявить жалобы, то о перфорации матки следует думать, когда во время выполнения манипуляции
инструмент внезапно уходит на большую глубину, не встречая сопротивления стенок матки. Внимательное отношение
врача ко всем манипуляциям при проведении аборта почти полностью исключает возможность не заметить перфорацию
стенки матки.
Исходя из анамнеза (искусственный аборт, введение ВМК), клинических данных, у больных легко заподозрить перфорацию
матки. При подозрении на перфорацию проводят оценку общего состояния больной: цвет кожного покрова и видимых
слизистых оболочек, измерение пульса, АД, осмотр и пальпацию живота. Как правило, отмечают бледность кожи и
видимых слизистых, холодный пот, тахикардию, АД может быть нормальным или пониженным. Живот напряжённый,
болезненный в нижних отделах, могут быть симптомы раздражения брюшины. Дополнительно выполняют
трансвагинальное УЗИ органов малого таза, при котором определяют свободную жидкость в малом тазу.
При подозрении на ранение органов брюшной полости показана консультация хирурга.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения: устранение перфорационного отверстия в матке.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При подозрении на перфорацию матки показана немедленная госпитализация в гинекологический стационар. На
догоспитальном этапе обязательны: холод на низ живота, инфузионная терапия, объём и компоненты которой будут
зависеть от общего состояния больной.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Основной метод лечения — хирургический. Немедикаментозные методы лечения не проводят. Во всех случаях
перфорации матки с целью диагностики и лечения показана лапароскопия, во время которой хирург проводит ревизию
органов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов.
Объём оперативного вмешательства, как правило, минимальный: сшивание краёв раны и промывание брюшной полости. В
послеоперационном периоде всем больным показана превентивная антибактериальная терапия.
При перфорации маточным зондом (инструмент небольшого диаметра), а также в случае отсутствия клинических
(тахикардия, снижение АД, симптомы раздражения брюшины) и ультразвуковых признаков внутреннего кровотечения
возможна выжидательная тактика: холод на живот, назначение сокращающих матку средств, динамическое наблюдение,
ультразвуковой контроль.
При перфорации матки во время проведения аборта расширителем большого размера, абортцангом или кюреткой во всех
случаях показано хирургическое лечение (лапароскопическим, либо лапаротомическим доступом).
При повреждении органов брюшной полости показана консультация хирурга и/или уролога в зависимости от локализации
повреждения.
СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
7 дней при неосложнённой полной перфорации.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Женщины с рубцом на матке после перфорации должны быть поставлены на диспансерный учёт по месту жительства. В
последующем при наступлении беременности требуется особенно тщательное наблюдение за беременной.__
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Внутриматочное оперативное вмешательство может осложниться перфорацией матки. Чтобы избежать этого, необходима
соответствующая подготовка, особенно для женщин группы риска.
К группе риска относят женщин в постменопаузе, а также имеющих в анамнезе:
●острый и хронический эндомиометрит;
●большое количество внутриматочных оперативных вмешательств (диагностические выскабливания, медицинские
аборты);
●рубец на матке после операций (кесарево сечение, консервативная миомэктомия);
●внутриматочное оперативное вмешательство, выполненное менее 6 мес назад.
Объём и длительность предоперационной подготовки определяет врач.
ПРОГНОЗ
При своевременно диагностированной перфорации матки и адекватно оказанной медицинской помощи прогноз для жизни
и здоровья благоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кулаков В.И. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов / Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. — М.:
Медицинское информационное агентство, 2005. — С. 16.
31.2. АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА
Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его
ткани и кровотечением в брюшную полость.
СИНОНИМЫ
Гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты жёлтого тела, разрыв яичника.
КОД ПО МКБ10
N83.0 Геморрагическая фолликулярная киста яичника.
N83.1 Геморрагическая киста жёлтого тела.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Апоплексия яичника — заболевание женщин репродуктивного возраста. В структуре всех острых гинекологических
заболеваний занимает третье место, составляя 17%. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на долю апоплексии
приходится 0,5–2,5%.
ПРОФИЛАКТИКА
Чётких рекомендаций по профилактике рецидивов апоплексии яичника в литературе нет. В какойто степени профилактика
рецидивов кист после оперативного лечения может служить и профилактикой апоплексии яичника. Клиницисты предлагают
трёхэтапное ведение больных с кистами яичников:
●динамическое наблюдение в течение трёх месяцев;
●противовоспалительная (рассасывающая) терапия, по показаниям — применение гормональных препаратов;
●пункция кистозного образования под контролем трансвагинальной эхографии.
По мнению Л.В. Адамян, пациенткам, имеющим в настоящий момент ретенционные образования яичников, с
профилактической целью следует назначать КОК, способствующие регрессу этих образований.
СКРИНИНГ
Пациенткам группы риска показано УЗИ органов малого таза 1 раз в 4–6 мес с целью своевременной диагностики
ретенционных образований яичника.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от клинической формы:
●болевая, или псевдоаппендикулярная, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и
повышением температуры тела;
●анемическая, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом — внутреннее
кровотечение.
Считается, что обе формы встречаются с одинаковой частотой. Описана также третья форма («смешанная»),
характеризующаяся сочетанием признаков первых двух форм. Поскольку различную степень кровотечения наблюдают во
всех случаях апоплексии яичника, то разделение на вышеуказанные формы не совсем правомерно.
В связи с этим целесообразно клинические формы апоплексии яичника классифицировать в соответствии с тремя
степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной
кровопотери.
В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов:
●лёгкая (кровопотеря 100–50 мл);
●средняя (кровопотеря 150–00 мл);
●тяжёлая (кровопотеря более 500 мл).
Эта классификация наиболее приемлема, она чётко ориентирует врача при выборе тактики ведения пациентов с
апоплексией яичника.
ЭТИОЛОГИЯ
Апоплексия яичника может быть вызвана экзогенными и эндогенными причинами. К эндогенным причинам относят:
неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление
яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу.
К экзогенным причинам относят бурное половое сношение, верховую езду, травму живота, влагалищное исследование,
оперативное вмешательство, клизму. Однако у части больных разрыв яичника может возникать в состоянии покоя или во
время сна.
Риск возникновения яичниковых кровотечений увеличивается у больных, принимающих длительное время антикоагулянты.
Поэтому у пациенток, поступающих с острой болью в животе на фоне приёма антикоагулянтов, надо исключать
апоплексию яичника.
ПАТОГЕНЕЗ
Апоплексия может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия,
варикознорасширенные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников.
Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания
внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром до 1 см)
может привести к обильному кровотечению. Апоплексия яичника может возникать в различных фазах менструального
цикла: реже всего в I фазе, когда фолликулы ещё в стадии созревания и бедны сосудами, чаще в период овуляции и в
стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела. Значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во__
тело или его киста. Не исключена возможность разрыва жёлтого тела во время беременности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующей патологии. Апоплексии яичника
всегда сопутствуют кровотечение и боли.
При смешанной форме симптомы заболевания выражены одинаково. Заболевание начинается остро, с внезапных, иногда
очень сильных болей внизу живота, локализующихся преимущественно на стороне поражённого яичника. Иногда боли
появляются при какомлибо напряжении, но могут возникать и в покое.
У подавляющего большинства больных наблюдают внезапное развитие приступа. Редко в дни перед приступом больные
отмечают слабые тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими
внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отёком яичника.
Ведущие симптомы апоплексии яичника:
●боли внизу живота и пояснице;
●кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей;
●слабость;
●головокружение.
Провоцирующие моменты:
●физическое напряжение;
●половое сношение;
●травмы.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз апоплексии яичника устанавливают на основании жалоб, анамнеза и данных осмотра. При осмотре отмечают
бледность кожного покрова и видимых слизистых, тахикардию, незначительную гипертермию, АД может быть нормальным
или пониженным. Отмечают незначительное вздутие живота, болезненность при пальпации на стороне поражения,
симптомы раздражения брюшины той или иной степени выраженности.
Наиболее информативны в диагностике УЗИ и лапароскопия.
УЗИ — неинвазивный безопасный метод, позволяющий выявить как физиологические, так и патологические изменения
яичников. УЗИ — метод выбора в диагностике апоплексии яичника.
Эхографичесую картину поражённого яичника (размер, структура) следует оценивать в соответствии с фазой
менструального цикла и с учётом состояния второго яичника. При апоплексии поражённый яичник обычно нормальных
размеров или несколько увеличен. Характерно наличие жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной
структуры (жёлтое тело), диаметр которого не превышает размер преовуляторного фолликула и не приводит к объёмной
трансформации яичника. Наряду с этим визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкостных
включений 4–8 мм в диаметре. В зависимости от объёма кровопотери определяется свободная жидкость в
позадиматочном пространстве в различном количестве.
При клиниколабораторном обследовании анемию различной степени выраженности выявляют у каждой четвёртой
больной, могут быть снижены показатели гематокрита (18–25), у некоторых больных отмечается лейкоцитоз (от 9500 до
15 000/л). Показатели свёртывания крови (время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, толерантность
плазмы к гепарину, фибриноген) и фибринолитическая активность крови у подавляющего большинства женщин в пределах
нормы.
Лапароскопическая диагностика обладает довольно высокой точностью (98%).
Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев:
●в малом тазу кровь, возможно, со сгустками;
●матка не увеличена, её серозный покров розовый;
●в маточных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек.
Спаечный процесс в некоторых случаях может быть выраженным;
●повреждённый яичник обычно нормальных размеров. При разрыве кисты (фолликулярная, жёлтого тела) яичник
багрового цвета, может быть увеличенным в зависимости от размеров кисты;
●по краю яичника или кисты разрыв не более 1,5 см. Область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо
прикрыта сгустками.
Учитывая, что клинические проявления апоплексии яичника характерны и для других острых заболеваний органов
брюшной полости, её необходимо дифференцировать с:
●нарушенной трубной беременностью;
●острым аппендицитом;
●перекрутом ножки кисты яичника;
●кишечной непроходимостью;
●перфоративной язвой желудка;
●острым панкреатитом;
●почечной коликой;
●пиосальпинксом.
При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что анемическую форму заболевания, как правило, принимают за
нарушенную трубную беременность, болевую —за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливают лишь
во время операции.
Также следует дифференцировать апоплексию яичника с перекрутом ножки кисты яичника, сопровождающимся картиной
острого живота, и, что встречается значительно реже, с кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка,
острым панкреатитом, почечной коликой.
Что касается дифференциальной диагностики с пиосальпинксом, то у большинства больных ОВЗПМ возникает вследствие
резкого обострения имевшегося ранее воспалительного процесса. Клиническая картина этого заболевания
характеризуется в первую очередь наличием гнойного очага в малом тазу (сухой язык, высокая температура, озноб).
В редких случаях диагноз апоплексии яичника нельзя установить даже во время операции. Чаще это бывает при
обнаружении во время аппендэктомии воспалённого отростка, который удаляют без предварительного осмотра придатков
матки.
Клиника апоплексии яичника развивается по типу острых заболеваний брюшной полости, в связи с чем показана
консультация хирурга и терапевта.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий
кровопотери.__
При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке.
Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в лечении больных с апоплексией
яичника — максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения.
Немедикаментозное лечение не проводят.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости
в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.
Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты
гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл
внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении
с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз
через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.
У пациенток, страдающих заболеваниями крови с нарушением гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь
Виллебранда), лечение следует проводить консервативно. После консультации гематолога назначают специфическую
терапию основного заболевания: кортикостероиды, иммунодепрессанты — при аутоиммунной тромбоцитопении, инфузию
криопреципитата или антигемофильной плазмы — при болезни Виллебранда, этамзилат — в обоих случаях. Однако при
массивном внутрибрюшном кровотечении и кровоизлиянии в яичник для надёжного гемостаза приходится прибегать к
удалению яичника.
Консервативное лечение необходимо проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала.
Ухудшение общего состояния, появление объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии —
показания к оперативному лечению.
Следует отметить, что консервативное ведение больных с лёгкой формой апоплексии, невозможность при таком ведении
больных удаления сгустков крови и промывания брюшной полости (т.е. всего того, что возможно во время лапароскопии)
приводят к развитию спаечного процесса органов малого таза в 85,7% случаев, бесплодию — в 42,8% случаев и рецидиву
апоплексии яичника — в 16,3% случаев. При лёгкой форме апоплексии в настоящее время пересматривают вопросы
тактики в пользу лапароскопии в тех случаях, когда женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции.
Показания к экстренному проведению лапароскопии:
●жалобы на боль внизу живота;
●наличие жидкости в малом тазу, видимой при УЗИ.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной.
Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомным
доступом. Внедрение в практику эндоскопических методов явилось важнейшим этапом, обеспечивающим эффективность
сохранения и восстановления репродуктивной функции. Достижения эндоскопических оперативных технологий полностью
изменило подход к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста.
Если раньше задачей хирурга было удаление патологического образования или повреждённого органа путём
чревосечения, то в настоящее время основная цель — ликвидация патологических изменений при сохранении целостности
органов и репродуктивной функции женщины.
Клиницисты отдают предпочтение лапароскопии. Операция с лапароскопическим доступом имеет существенные
преимущества, выражающиеся в психологическом эффекте в связи с отсутствием значительного косметического дефекта
и выраженного болевого синдрома; в быстром выходе из наркоза; раннем активном поведении и меньшем использовании
анальгетиков в послеоперационном периоде; менее длительном пребывании в стационаре после операции, а также
позволяет достичь полноценной реабилитации больных, в том числе репродуктивной функции у молодых женщин.
Один из дискуссионных лечебнотактических вопросов при ДОЯ — выбор объёма оперативного вмешательства. Объём
операции, как правило, определяется характером и степенью распространённости патологического процесса, а в
репродуктивном возрасте пациенток — дальнейшими их планами деторождения.
В литературе обсуждают вопрос об объёме оперативного вмешательства при разрыве яичника. Отмечено, что
целесообразно наиболее щадящее вмешательство на яичнике. Основанием для такого подхода служит понимание
исключительной важности яичника как эндокринного и генеративного органа, что диктует необходимость сохранения
любой по величине функционирующей его части.
Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком
поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе
беременность будет прервана. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом.
При выявлении острого аппендицита во время операции показана консультация хирурга. Апоплексия может быть
двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.
У женщин с апоплексией яичника во время лапароскопии целесообразно проведение органосохраняющих операций:
гемостаз (ушивание или коагуляция яичника), эвакуация и удаление сгустков крови, реже резекция яичника.
Рекомендованы следующие этапы эндоскопической операции при апоплексии яичника:
●остановка кровотечения из разрыва яичника: коагуляция, ушивание или резекция яичника;
●удаление сгустков крови из брюшной полости;
●осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами.
При разрыве белочной оболочки проводят коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью биполярного коагулятора, при
диффузном кровотечении из разрыва жёлтого тела используют эндотермию или длительную аппликацию
электрокоагулятора. Недопустимо применение вазоконстрикторов в ходе операции, в связи с возможным рецидивом
кровотечения после окончания их действия. Важно обратить внимание на аккуратное и бережное проведение коагуляции,
так как возможно усиление кровотечения при её проведении.
Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрутом ножки кисты, маточной трубы с
выраженным нарушением кровообращения).
Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапаротомии —2 дней, после лапароскопии — дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Женщины, перенёсшие апоплексию яичника, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Пациентки группы риска должны быть информированы о возможном риске развития апоплексии яичника, о необходимости
обращения к врачу при появлении первых симптомов апоплексии яичника, ознакомлены с основными симптомами
заболевания и его последствиями.
ПРОГНОЗ__
Практика показывает, что при своевременной госпитализации больных с апоплексией яичника и правильном их лечении
прогноз обычно благоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии // Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. —
Н.Новгород: Издво НГМА, 1997. — С. 176.
Гаспаров А.С. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции // Гаспаров А.С., Бабичева И.А.,
Косаченко А.Г. — М., 2000. — C. 3–21.
Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / Гаспаров А.С. и др. «Лапароскопия
и гистероскопия в гинекологии и акушерстве». — М.: Пантори, 2002. — С. 200–203.
Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женских
болезней. — 2001. — Вып. III. — Т. L. — С.15–18.
Серов В.Н. Консервативные методы ведения больных с кистозными образования яичников / Серов В.Н., Кудрявцева Л.И.,
Рязанова Л.К. // Вестник Росс. Ассоц. акуш. и гинекол. — 1997. — № 1. — C. 13–16.
Стрижаков А.Н. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными
образованиями яичников / Стрижаков А.Н., Баев О.Р. // Акуш. и гинек. — 1995. — № 4. — C. 15–18.
31.3. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ (ПРИДАТКОВ МАТКИ)
Перекрут ножки опухоли — опасная патология, которая сопровождается нарушением кровоснабжения яичника.
СИНОНИМЫ
Нарушение кровоснабжения опухоли или опухолевидного образования яичника.
Анатомическая ножка опухоли состоит из: растянутой подвешивающей связки яичника (воронкотазовой связки),
собственной связки яичника и мезоовария. В ножке образования яичника проходят кровеносные сосуды, питающие
опухоль (яичниковая артерия, анастомоз её с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы.
Хирургическая ножка представляет собой, помимо анатомической ножки, перерастянутую маточную трубу.
КОД ПО МКБ10
N83.5 Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Перекрут придатков матки в структуре острых гинекологических заболеваний встречается редко (7%). Наиболее часто
встречается перекрут ножки яичникового образования.
ПРОФИЛАКТИКА
●На уровне амбулаторнополиклинического звена ежегодные гинекологические осмотры всех женщин с обязательным УЗИ
органов малого таза.
●Раннее выявление и своевременное лечение опухолей и опухолевидных образований яичника.
●Санитарнопросветительная работа среди населения с привлечением средств массовой информации (брошюры, буклеты,
статьи в популярных газетах и журналах, теле и радиопередачи).
СКРИНИНГ
Рекомендуется ежегодное УЗИ органов малого таза для ранней диагностики опухолей и опухолевидных образований
яичника.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Перекрут ножки опухоли яичника бывает полным (360° и более) или неполным (до 360°).
ЭТИОЛОГИЯ
Причиной перекрута может быть наличие опухоли или опухолевидного образования яичника на ножке. Перекрут ножки
опухоли иногда связан с резкими движениями, переменой положения тела, физическим напряжением. Это осложнение
чаще возникает у девочек и девушек. Нередко перекрут ножки кистомы яичника происходит во время беременности или в
послеродовом периоде.
ПАТОГЕНЕЗ
В перекрут вовлекаются также ветви маточной артерии, питающие яичник, и яичниковая артерия вместе с
сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем возникает некроз, асептическое воспаление,
распространяющееся на брюшину.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выраженность клинических проявлений заболевания определяется степенью перекрута (полный или неполный) и
жёсткостью перекрута.
Для полного перекрута ножки опухоли характерна клиническая картина острого живота.
Отмечают:
●внезапное возникновение резких болей;
●напряжение передней брюшной стенки;
●положительный симптом Щёткина–Блюмберга;
●нередко наблюдается тошнота или рвота;
●парез кишечника;
●задержка стула, реже понос;
●повышенная температура тела;
●частый пульс;
●бледность кожи и слизистых;
●холодный пот.
При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки, попытки смещения её вызывают
резкую боль. Клиническая картина при перекруте ножки опухоли яичника настолько характерна, что диагноз можно
поставить без особого труда.
Характерные клинические симптомы встречаются не у всех больных с указанной патологией. Результаты проведённых
исследований позволили выявить частоту того или иного клинического признака:
●постепенное нарастание болевого синдрома — 70%;
●тошнота и рвота — 50%;
●дизурические расстройства и дисфункция кишечника — 33%;
●кровянистые выделения из половых путей — 21%;
●при влагалищном исследовании у 90% больных определяется образование тугоэластической консистенции не более 7–
8 см, резко болезненное при исследовании.
Трудности в диагностике возникают при частичном перекруте ножки опухоли, у беременных, пожилых и девочек, когда
клиническая картина менее выражена.
ДИАГНОСТИКА__
Диагноз перекрута опухоли и опухолевидного образования яичника ставят на основании характерных жалоб больной,
данных анамнеза, результатов объективного обследования и дополнительных методов (УЗИ органов малого таза,
лапароскопия). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Пульс учащён. АД, как правило, в норме.
Кожа бледная. Температура повышена до субфебрильных или фебрильных цифр. Холодный пот. Язык суховат, обложен
беловатым налётом. Живот напряжён, несколько вздут, резко болезненный, больше на стороне поражения. Симптомы
раздражения брюшины различной степени выраженности.
При общеклиническом лабораторном исследовании в крови определяют лейкоцитоз, возможен сдвиг формулы влево,
повышение СОЭ.
Ультразвуковая диагностика у 87,1% больных позволяет выявить наличие опухоли в яичнике. При перекруте ножки
контуры опухоли несколько размыты, в 89,0% отмечено утолщение стенки кисты вплоть до появления двойного контура,
указывающего на отёк капсулы.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Образование синюшнобагрового цвета, размерами не больше 6–10 см.
Внешний вид образования обусловлен степенью перекрута опухоли на 180°, 360°, 720° и более (частичный или полный
перекрут), жёсткостью перекрута (степенью сдавления сосудов, вен и артерий), временем, прошедшим с момента
нарушения кровообращения до оперативного вмешательства, и видом опухоли.
Учитывая клинику острого живота при полном перекруте ножки опухоли яичника, дифференциальную диагностику чаще
всего необходимо проводить с нарушенной внематочной беременностью и острым аппендицитом.
Большое диагностическое значение имеют тщательно собранный анамнез, признаки беременности, картина внутреннего
кровотечения, кровянистые выделения из половых путей, положительная реакция на хорионический гонадотропин.
При частичном перекруте ножки опухоли яичника необходимо дифференцировать перекрут яичника от острого
сальпингоофорита.
Общие симптомы этих заболеваний: боли внизу живота, постепенное нарастание болевого синдрома, повышение
температуры тела, результаты осмотра и пальпации живота, увеличение количества лейкоцитов в крови. Установить
правильный диагноз помогают гинекологическое исследование, эхография и лапароскопия.
Учитывая характерную клинику острого живота, обязательна консультация хирурга.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ
Восстановление топографии яичника и маточной трубы при сохранённом кровоснабжении в маточной трубе и яичнике.
Удаление придатков матки при нарушенном их кровоснабжении и подозрении на некроз тканей.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При подозрении на перекрут ножки опухоли яичника больная должна быть госпитализирована в гинекологический
стационар в экстренном порядке. Амбулаторное наблюдение и лечение таких больных недопустимо.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
При лечении больных с указанной патологией применяют только хирургические методы. Неприемлемы
немедикаментозные и консервативные медикаментозные методы лечения.
В выборе вида и объёма оперативного вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника (чревосечение или
лапароскопия) в литературе нет единого мнения. До недавнего времени при подозрении на перекрут ножки опухоли
яичника применяли активную тактику ведения больной: оперативное лечение — аднексэктомия лапаротомическим
доступом, причём отсечение хирургической ножки должно быть произведено без предварительного раскручивания, потому
что тромбы, находящиеся в ней, могут отделиться и попасть в общий кровоток. В то же время другие авторы отводили
большую роль лапароскопии в диагностике яичниковых образований и лишь при невозможности осмотра органов малого
таза, ввиду выраженного спаечного процесса, или подозрении на наличие злокачественного новообразования указывали
на необходимость чревосечения. С развитием лапароскопии и ранней диагностикой этой патологии стало возможным
выполнение органосохраняющей операции — деторсия яичника или деторсия образования яичника.
В настоящее время лапароскопия — основное диагностическое мероприятие при подозрении на перекрут ножки опухоли
яичника, т.к. от результатов эндоскопического исследования и морфологического характера образования зависят объём и
доступ оперативного вмешательства. Так как при лапароскопии не представляется возможным оценить внутреннюю
структуру новообразования, не нарушая его целостности, рекомендовано использовать интраоперационное УЗИ. При
малейшем подозрении на малигнизацию — перейти на лапаротомию.
Во время лапароскопии с помощью атравматических щипцов возможно выполнение деторсии (раскручивания ножки кисты
и восстановление топографии яичника). Манипуляцию производят при наполнении малого таза и брюшной полости тёплым
(40–42 °С) изотоническим раствором натрия хлорида, опухоль всплывает и часто самостоятельно или с помощью
атравматических щипцов раскручивается. Если через 10–0 мин происходит изменение цвета (исчезновение цианоза,
нормализация цвета мезовария), т.е. кровоснабжение в маточной трубе и яичнике восстанавливается, целесообразно
выполнение органосохраняющей операции.
При ретенционном яичниковом образовании производят аспирацию содержимого кисты, биопсию её стенки. При истинном
характере опухоли яичника выполняют резекцию яичника, при параовариальной кисте проводят её энуклеацию. После
проведённой операции больная находится под тщательным контролем (измерение температуры тела, количества
лейкоцитов в крови, коагулограммы, оценка болевого синдрома). При отрицательной динамике течения
послеоперационного периода производят повторную лапароскопию с аднексэктомией.
Следует отметить, что во время лапароскопии органосохраняющие операции (деторсия придатков и резекция яичников)
проводят в 80% случаев, в то время как при лапаротомии придатки матки удаляют в 3 раза чаще по сравнению с
лапароскопическим доступом. Становятся очевидными преимущества эндоскопических операций при данной патологии.
При подозрении на малигнизацию опухоли интраоперационно показано цитологическое исследование мазковотпечатков
для решения вопроса об объёме оперативного вмешательства.
Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапароскопии —7 дней, после лапаротомии — 12 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Показано диспансерное наблюдение по месту жительства в соответствии с медикоэкономическими стандартами в
зависимости от генеза опухоли.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Ежегодный профилактический осмотр гинеколога с обязательным УЗИ органов малого таза.
При обнаружении опухоли или опухолевидного образования яичника динамическое наблюдение не должно превышать
3 месяцев.
Лечение всех опухолей яичника только хирургическое.__
При появлении болей внизу живота, тошноты, рвоты, повышении температуры, нарушении стула необходимо срочно
обратиться к врачу.
ПРОГНОЗ
При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный для жизни и здоровья. Наступление маточной
беременности при использовании эдоскопического доступа и выполнении деторсии яичника или деторсии и резекции
яичника отмечено у большинства больных (75%).
Это становится возможным в условиях наличия круглосуточной эндоскопической службы, при условии своевременной
госпитализации и минимальном количестве диагностических ошибок, важно «не упустить» тот момент, когда деторсия
(или/и фиксация) яичника приведёт к восстановлению его кровоснабжения, что позволит хирургу сохранить орган, а
женщине в дальнейшем реализовать свою репродуктивную функцию.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии / Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. —
Н.Новгород: Издво НГМА, 1997. — С. 176.
Гаспаров А.С. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции / Гаспаров А.С., Бабичева И.А.,
Косаченко А.Г. — М., 2000. — C. 3–21.
Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / Гаспаров А.С. и др. Лапароскопия и
гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — М.: Пантори, 2002. — С. 200–203.
Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женских
болезней. — 2001. — Вып. III. — Т. L. — С. 15–18.
Серов В.Н. Консервативные методы ведения больных с кистозными образованиями яичников / Серов В.Н.,
Кудрявцева Л.И., Рязанова Л.К. // Вестник Росс. Ассоц. акуш. и гинекол. — 1997. — № 1. — С. 13–16.
Стрижаков А.Н. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными
образованиями яичников / Стрижаков А.Н., Баев О.Р. // Акуш. и гинек. — 1995. — № 4. — С. 15–18.
31.4. НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА
Миома матки (ММ) — доброкачественная опухоль, происходящая из мышечной ткани. Некроз — необратимое
прекращение жизнедеятельности тканей определённой части живого организма. ММ, даже очень небольших размеров,
может деформировать сосуды, обеспечивающие её кровоснабжение, и вызывать омертвение тканей. Ранее применялся
термин «Нарушение питания узла миомы».
КОД ПО МКБ10
D25 Лейомиома матки.
D25.0 Подслизистая лейомиома матки.
D25.1 Интрамуральная лейомиома матки.
D25.2 Субсерозная лейомиома матки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Кистозную дегенерацию и некроз обнаруживают в 60% удалённых миоматозных узлов, они возникают вследствие
нарушения кровоснабжения миомы. Частота некроза ММ, по данным свободной статистики, составляет около 7%. Узлы
опухоли особенно часто некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периодах.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика нарушения кровоснабжения миоматозного узла матки заключается в своевременной его диагностике,
рациональном лечении, выявлении показаний к хирургическому лечению в плановом порядке.
СКРИНИНГ
Проведение трансвагинального УЗИ 2 раза в год у женщин высокого риска и 1 раз в год у практически здоровых женщин.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В общепринятом смысле классификации не существует. Нарушение кровоснабжения узла миомы может возникнуть
вследствие:
●перекрута ножки субсерозного миоматозного узла;
●ишемии интерстициального узла больших размеров, либо быстром его росте.
ЭТИОЛОГИЯ
Нарушение кровоснабжения узла миомы происходит вследствие перекрута ножки миоматозного узла, а также в результате
ишемии, венозного застоя и множественного тромбообразования в интерстициальных узлах. ММ, даже очень небольших
размеров, может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение эндометрия, вызвать его некроз. Субсерозные
узлы обычно связаны с телом матки широким основанием, но иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с
маткой тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвергаются перекручиванию. Нарушение кровоснабжения в
миоматозных узлах объясняется в основном механическими факторами (перекрут, перегиб, сдавление опухолью). Однако
нельзя не учитывать особенности гемодинамики в период беременности. У больных с ММ во время беременности
отмечают значительное снижение кровотока в матке, особенно выраженное в области межмышечного узла, повышение
сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах малого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, снижение
скорости кровенаполнения артериального и венозного русла.
ПАТОГЕНЕЗ
При нарушении кровоснабжения узла миомы в нем происходят различные дистрофические процессы: отёк, некроз,
кровоизлияние, гиалиновое перерождение, дегенерация.
Особое значение имеет образование участков некроза. Различают сухой и влажный типы некроза ММ. Описан и так
называемый красный некроз миомы. При сухом некрозе опухоли происходит постепенное сморщивание участков
некротизированной ткани, при этом образуются своеобразные пещеристые полости с остатками омертвевшей ткани. При
влажном некрозе происходит размягчение и влажное омертвение ткани с последующим образованием кистозных полостей.
Красному некрозу подвергаются чаще миомы, расположенные интрамурально. Обычно эта форма некроза встречается при
беременности и в послеродовом периоде. Макроскопически узлы опухоли окрашены в красный или коричневокрасный
цвет, имеют мягкую консистенцию, микроскопически обнаруживают выраженное расширение вен и их тромбоз.
К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным или лимфогенным
путём. Возбудители инфекции обычно принадлежат к септической группе микробов (стафилококк, стрептококк, кишечная
палочка). Инфицирование миоматозных узлов представляет большую опасность вследствие реальной возможности
разлитого перитонита и генерализованной инфекции (сепсис).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления нарушения кровоснабжения узла зависят от степени нарушения.
При остром развитии заболевания отмечают:
●боли внизу живота;
●субфебрильную температуру;__
●при влагалищном исследовании определяют увеличенную и болезненную матку.
Подобные осложнения возникают, как правило, при больших размерах миоматозных узлов.
При перекруте ножки подбрюшинного миоматозного узла возникают симптомы острого живота:
●боли внизу живота;
●тошнота, рвота;
●повышение температуры тела.
Некроз миомы обычно сопровождают:
●острые боли в животе;
●напряжение передней брюшной стенки;
●повышение температуры тела;
●тошнота, рвота;
●нарушение стула и мочеиспускания;
●при влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при
пальпации.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливают на основании типичных жалоб больных, данных анамнеза и объективного обследования,
результатов лабораторных и дополнительных методов исследования. Состояние больной удовлетворительное или
средней тяжести. Кожа бледная. Выраженная тахикардия. АД в пределах нормы. Живот напряжённый, резко болезненный,
вздут, присутствуют симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности. В крови повышенное количество
лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
К дополнительным методам диагностики следует отнести УЗИ органов малого таза и лапароскопию.
Ультразвуковое сканирование вместе с допплерографией позволяет поставить точный диагноз. При этом миоматозный
узел содержит кистозные полости, участки разной эхогенности, нарушен кровоток внутри узла и близлежащих участков
миометрия.
К наиболее характерным акустическим признакам следует отнести:
●увеличение размеров матки, особенно переднезаднего размера;
●деформацию контуров ММ и появление в ней структур округлой или овальной формы, характеризующихся меньшей
эхогенностью и звукопроводимостью.
При отёке внутренняя структура узла становится гетероэхогенной, эффект «поглощения» исчезает и вместо него, как
правило, появляется эффект «усиления». При подобном эхографическом изображении часто возникают ошибки в
дифференциации маточных и придатковых образований.
В случае некротических изменений в миоме эхографическая картина меняется ещё существеннее. Внутри опухоли
определяются отдельные эхопозитивные и эхонегативные участки, представляющие собой зоны некроза.
Звукопроводимость за ними возрастает.
Лапароскопия позволяет не только уточнить диагноз, но и обеспечить доступ хирургического лечения.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Миоматозные узлы с дегенерацией более тёмной синюшнобагровой окраски, с кровоизлияниями и участками белого цвета.
Брюшина, покрывающая эти узлы, тусклая.
Дифференциальную диагностику проводят с апоплексией яичника (болевая форма), внематочной беременностью, острым
аппендицитом, с ОВЗПМ, особенно с осложнёнными формами (гнойные тубоовариальные образования, пиосальпинкс,
пиоовар).
Учитывая клинику острого живота, больные должны быть осмотрены хирургом.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения: ликвидация нарушений кровоснабжения узла ММ.
Показание к госпитализации в экстренном порядке — подозрение на нарушение кровоснабжения узла миомы.
Основной метод лечения хирургический. Немедикаментозные методы лечения не проводятся.
Лечение оперативное, проводится лапаротомическим или лапароскопическим доступом. Выбор доступа определяется
квалификацией хирурга и техническим обеспечением операционной. Объём оперативного вмешательства зависит от
многих факторов: возраста больной, реализации репродуктивной функции, размеров, локализации, количества
миоматозных узлов. В зависимости от клинической ситуации и возраста больной решение принимают в пользу
органосохраняющей операции.
При некрозе миоматозного узла консервативная миомэктомия не показана, т.к. в послеоперационном периоде могут
возникнуть тяжёлые осложнения: расхождение швов на матке, нагноение, перитонит. Производят ампутацию или
экстирпацию матки с трубами. Консервативную миомэктомию можно проводить лишь в исключительных случаях у молодых
бездетных женщин в условиях интенсивной антибактериальной терапии.
Сроки нетрудоспособности зависят от хирургического доступа: после лапаротомии — 14 дней, после лапароскопии —
9 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
После оперативного лечения пациентки нуждаются в диспансерном наблюдении, согласно медикоэкономическим
стандартам.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Ежегодный профилактический осмотр гинеколога с обязательным УЗИ органов малого таза.
При обнаружении ММ диспансерное наблюдение с ультразвуковым контролем 2 раза в год.
По показаниям хирургическое лечение в плановом порядке.
При появлении болей внизу живота, тошноты, рвоты, повышении температуры необходимо срочно обратиться к врачу.
ПРОГНОЗ
При своевременной диагностике и выполнении хирургического лечения прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии / Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. —
Н.Новгород: Издво НГМА, 1997. — С. 176.
Гаспаров А.С. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции / Гаспаров А.С., Бабичева И.А.,
Косаченко А.Г. — М., 2000. — С. 3–21.
Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / Гаспаров А.С. и др. Лапароскопия и
гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — М.: Пантори, 2002. — С. 200–203.
Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женских
болезней. — 2001. — Вып. III. — Т. L. — С. 15.
31.6. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Внематочная беременность — имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки.
СИНОНИМЫ
Эктопическая беременность.
КОД ПО МКБ-10
●О00.0 — абдоминальная (брюшная) беременность;
●О00.1 — трубная беременность:
●беременность в маточной трубе,
●разрыв маточной трубы вследствие беременности.
●О00.2 — яичниковая беременность;
●О00.8 — другие формы внематочной беременности:
●шеечная,
●в роге матки,
●интралигаменетарная.
●О00.9 неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Наиболее выраженный рост числа внематочной беременности в последние годы наблюдают среди женщин старше 35 лет.
В Великобритании отмечают 11,5 внематочных беременностей на 1000 беременных, частота материнской смертности
составила 0,4 на 1000 случаев эктопической беременности.
В России в 2006 г. выполнено 45 673 операции по поводу внематочной беременности. За 10 лет от внематочной
беременности умерло 243 женщины. В России эта патология занимает 5–6е место в ряду причин материнской смертности
и составляет 4–5%. До недавнего времени более чем 96% больным с внематочной беременностью проводили
лапаротомию и удаление маточной трубы, в настоящее время во многих клиниках тот же процент составляют
лапароскопические операции.
ПРОФИЛАКТИКА
На уровне женской консультации показано выявление женщин группы риска:
●с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки;
●с дисфункцией яичников;
●с ТПБ;
●имеющих в анамнезе внематочную беременность.
СКРИНИНГ
При задержке менструации, отсутствии или наличии кровянистых выделений из половых путей показано определение
βХГЧ в крови и проведение трансвагинального УЗИ.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В отличие от МКБ10, в отечественной литературе трубную беременность разделяют на:
●ампулярную;
●истмическую;
●интерстициальную.
Яичниковую подразделяют на:
●развивающуюся на поверхности яичника;
●развивающуюся интрафолликулярно.
Брюшную беременность подразделяют на:
●первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);
●вторичную.
ЭТИОЛОГИЯ
Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний
женских половых органов, наружного генитального эндометриоза, использованием ВМК, нейроэндокринных нарушений,
психоэмоционального напряжения. Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют 42–
80%. Определённую роль в этиологии внематочной беременности играют опухоли матки и придатков. Появились
сообщения о возникновении внематочной беременности у 2% женщин, которым было проведено ЭКО.
ПАТОГЕНЕЗ
В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы, и затем оплодотворённая
яйцеклетка продвигается в полость матки, где и происходит имплантация плодного яйца. Такое продвижение обусловлено
транспортной функцией маточной трубы (перистальтикой и движением ресничек мерцательных клеток цилиндрического
эпителия слизистой оболочки). Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции
яичников и введённых экзогенно гормонов, полноценности всех слоёв стенки маточной трубы, состояния кровоснабжения и
иннервации внутренних половых органов. Таким образом, нарушение нормального механизма транспортировки
оплодотворённой яйцеклетки может привести к внематочной беременности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность
(разрыв маточной трубы, трубный аборт). При прогрессирующей трубной беременности общее состояние, как правило,
удовлетворительное. При нарушенной трубной беременности состояние пациентки зависит от величины кровопотери и
может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжёлым.
Результаты проведённых исследований позволили выявить частоту характерных жалоб, предъявляемых больными с
внематочной беременностью:
●задержка менструации (73%);
●кровянистые выделения из половых путей (71%);
●боли различного характера и интенсивности (68%);
●сочетание трёх симптомов (52%);
●тошнота (48%);
●иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра (32%).
ДИАГНОСТИКА
В настоящее время в связи с повышением качества диагностики (в первую очередь, УЗИ и мониторинг содержания ХГЧ)
стало возможным диагностировать прогрессирующую трубную беременность. Объективно при прогрессирующей
внематочной беременности состояние пациентки удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При пальпации может
быть болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом обследовании отмечается лёгкий цианоз
слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки несколько размягчена, безболезненна, тело матки мягковатой
консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при исследовании, на стороне поражения можно пропальпировать
тестоватой консистенции болезненное образование овоидной формы. Выделения из половых путей светлые.
При прервавшейся беременности при объективном обследовании отмечают бледность кожи и слизистых оболочек, частый
слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела нормальная или повышенная. При пальпации живот мягкий,
болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно — притупление звука в отлогих местах.
Симптом Щёткина–Блюмберга выражен слабо. При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают
резкую болезненность при смещении матки, её шейки и при пальпации заднего свода. Иногда пальпируют резко
болезненное округлое образование слева или справа от матки (почти в 50% случаев).
Информативными методами в диагностике внематочной беременности служат: определение βсубъединицы
хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и лапароскопия.
Для ранней диагностики проводят:
●трансвагинальное УЗИ;
●определение уровня βХГЧ в сыворотке крови.
Комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня βХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больных
с 3й нед. беременности. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности включает в себя измерение толщины
эндометрия, соногистерографию, цветовое допплеровское картирование. Беременность в маточном углу может быть
заподозрена при асимметрии матки, асимметричной позиции плодного яйца, выявленных при УЗИ.
Результаты проведённых исследований позволили выявить основные ультразвуковые критерии внематочной
беременности и их частоту:
●неоднородные придатковые структуры и свободная жидкость в брюшной полости (26,9%);
●неоднородные придатковые структуры без свободной жидкости (16%);
●эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (с признаками сердцебиения) (12,9%);
●эктопически расположенный эмбрион (сердцебиение не определяется) (6,9%).
По результатам УЗИ выделяют три типа эхографической картины полости матки при внематочной беременности:
●I —утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без признаков деструкции;
●II —полость матки расширена, переднезадний размер 10–6 мм, содержимое в основном жидкостное, неоднородное за
счёт сгустков крови и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия;
●III —полость матки сомкнута, Мэхо в виде гиперэхогенной полоски 1,6–,2 мм.
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ__
Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная: задержку менструации,
нагрубание молочных желёз, появление молозива, тошноту, извращение вкуса. Отмечают цианоз преддверия влагалища,
слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличивается в размерах, размягчается, слизистая оболочка матки
трансформируется в децидуальную оболочку. В яичнике формируется жёлтое тело беременности, иммунологическая
реакция на беременность положительная. Постановка прогрессирующей трубной беременности в ранние сроки
исключительно трудна. Однако есть признаки, характерные больше для внематочной беременности, чем для маточной:
●содержание хорионического гонадотропина несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока;
●увеличение размеров матки не соответствует предполагаемому сроку беременности;
●в области придатков пальпируют болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции.
Достоверные диагностические признаки: УЗИ (определение плодного яйца в трубе) и лапароскопия.
Динамическое наблюдение за больной с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность проводят только в
стационаре с круглосуточно действующей операционной, т.к. прерывание её происходит внезапно и сопровождается
кровотечением в брюшную полость.
При сборе анамнеза уточняют характер менструального цикла, число и исход предшествующих беременностей,
применявшиеся методы контрацепции, оценивают риск внематочной беременности.
При предполагаемом сроке беременности 3–4 нед, отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность и
положительных результатах хорионического гонадотропина в крови показана диагностическолечебная лапароскопия.
Реакцию на хорионический гонадотропин в случае отрицательного результата следует повторять неоднократно. В
современных условиях основное лечение прогрессирующей трубной беременности — органосохраняющая операция
эндоскопическим доступом.
РАЗРЫВ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
Для разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого заболевания. Внезапно у больной наступает
приступ острой боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, даже возможна
кратковременная потеря сознания, снижение АД. Пульс становится слабым и частым. Френикуссимптом положительный,
если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Состояние
больной зависит от величины кровопотери.
В боковых отделах живота определяют притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот
умеренно вздут, отмечаются нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних
отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. При гинекологическом исследовании (его следует проводить крайне
осторожно во избежание повторного болевого шока, усиления кровотечения и коллапса) обычно определяется
незначительное увеличение матки, пальпация её и движения шейки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в
области придатков определяют опухолевидное образование тестоватой консистенции без чётких контуров. Задний свод
уплощён или даже выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после
приступа появляются незначительные тёмнокровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через
несколько часов после приступа боли из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой
почти полный слепок полости матки. Состояние больной может на какоето время стабилизироваться или даже улучшиться,
но по мере увеличения внутреннего кровотечения развивается картина тяжёлого коллапса и шока. Тяжесть состояния
больной обусловлена объёмом кровопотери, однако при этом большое значение имеет способность адаптации пациентки
к кровопотере.
Информативный диагностический тест — кульдоцентез, с помощью которого можно подтвердить наличие свободной крови
в брюшной полости. Полученная при пункции кровь имеет тёмный цвет, содержит мягкие сгустки и не свёртывается, что
отличает её от крови, полученной из кровеносного сосуда. Если в результате пункции через задний свод кровь не
получена, то это ещё не отвергает диагноза внематочной беременности, т.к. возможно неправильное выполнение пункции
или отсутствие крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза. Гемоперитонеум —
показание для экстренной операции. Разрыв трубы — относите
