G 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

установившееся равновесие влагалищного микробиоценоза, снижается концентрация лактобацилл, повышается количес­тво анаэробной и грамотрицательной флоры, в частности Gardnerella vaginalis, микоплазм, отмечается полиморфность микрофлоры.

При практически любой вагинальной инфекции в воспа­лительный процесс вовлекается и шейка матки. Поэтому не­редко в термин «вагинит» включают воспаление влагалища в сочетании с экзоцервицитом и эндоцервицитом. Хотя в ря­де ситуаций встречаются их локальные поражения.

Как правило, воспалительный процесс вначале локализу­ется на определенном участке шейки матки, влагалища или вульвы, и затем распространяется на весь эпителий половых органов.

Реальной профилактикой рака шейки матки, влагалища и вульвы безусловно являются ранняя диагностика и при не­обходимости своевременное лечение доброкачественной па­тологии, к которым относят и хронические воспалительные процессы. Поэтому практическому врачу приходится посто­янно пополнять знания о современных технологиях и, бази­руясь на достижениях современной доказательной медици­ны, индивидуализировать подходы к ведению пациенток с патологий шейки матки.

Кольпоскопия представляет собой высокоинформативный и недорогой метод диагностики заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы, без которого сегодня невозможно пред­ставить обследование женщины с гинекологической патоло­гией. Наиболее популярной разновидностью является расши­ренная кольпоскопия (РКС), включающая в себя осмотр и ревизию состояния слизистой оболочки шейки матки, вла­галища и вульвы при увеличении с помощью микроскопа в 7—30 раз и применением некоторых эпителиальных тестов, при которых используется реакция тканей в ответ на их обра­ботку различными медикаментозными средствами. Понятно, что осмотр влагалища правильнее назвать вагиноскопия, вульвы — вульвоскопия, шейки — цервикоскопия. Однако в практике все три понятия обычно объединяются под назва­нием кольпоскопия.

Кольпоскопия позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить эффективность последующего лече­ния. Кольпоскопическая картина в ряде случаев может опреде­ляться этиологическим фактором. В последние годы появилось много работ, в которых ученые пытаются определить специ­фичность картины воспаления при конкретном возбудителе.

Диагностические возможности кольпоскопии при воспалительных заболеваниях... 77

Несомненно то, что кольпоскопическая картина шейки матки и влагалища может зависеть не только от характера воз­будителя, но и от фазы менструального цикла, гормональной насыщенности, стадии воспалительного процесса, наконец, возраста пациентки, совокупность которых определяет осо­бенности клинического течения воспаления. Диагноз во мно­гом определяется также трактовкой кольпоскопической кар­тины и используемой классификации.

Известно, что общепризнанной в нашей стране и за рубе­жом в настоящее время является международная терминоло­гия кольпоскопических терминов, принятая в 1990 г. на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии (Рим, 1990). Согласно данной классифика­ции, признаки, которые врач может определять при кольпос­копии, подразделяются на 5 групп; при этом аномальные кольпоскопические картины разделяются на признаки боль­шой и малой выраженности. Ниже представлены данная классификация и кратко трактовка тех или иных кольпоско­пических картин.

/. Нормальные кольпоскопические картины

• Оригинальный сквамозный эпителий.

• Цилиндрический эпителий.

• Нормальная зона трансформации (ЗТ).

• Стык между плоским и цилиндрическим эпителием.

• Плоскоклеточная метаплазия.

//. Ненормальные кольпоскопические картины А. На зоне трансформации (ЗТ)

1. Ацето-белый эпителий:

а) плоский;

б) микропапиллярный.

2. Пунктация (нежная и грубая).

3. Мозаика (нежная и грубая).

4. Лейкоплакия (тонкая и толстая).

5. Йоднегативная зона.

6. Атипические сосуды.

Б. За пределами зоны трансформации (вагина, экзоцервикс)

1. Ацето-белый эпителий:

а) плоский;

б) микропапиллярный.

2. Пунктация (нежная и грубая).

3. Мозаика (нежная и грубая).

4. Лейкоплакия (тонкая и толстая).

5. Йоднегативная зона.

6. Атипические сосуды.

78 1 ■ Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

III. Кольпоскопическая картина, подозрительная на инва- зивную карциному

IV. Неудовлетворительная колыюскопия

 

• Граница эпителиев не визуализируется.

• Выраженное воспаление или атрофия.

• Цервикс не визуализируется.

• Повреждение полностью не визуализируется.

V. Другие картины

• Не белая микропапиллярная поверхность.

• Экзофитная кондилома.

• Воспаление.

• Атрофия.

• Язва.

• Другие.

Поскольку описание и трактовка некоторых используе­мых терминов в литературе бывает противоречивыми, приво­дим краткую характеристику наиболее часто встречающихся кольпоскопических признаков.

• Оригинальный сквамозный эпителий (МПЭ, естествен­
ный)

Соответствует термину «многослойный плоский эпите­лий» (squamos — чешуйка, т.е. слущивающийся эпителий), тонкий, практически бесцветный, без сосудов, состоит из 4 слоев клеток, выстилает влагалище и влагалищную часть шейки матки. При обработке уксусом слизистая оболочка равномерно несколько бледнеет, а при окраске раствором Люголя равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет. Сосудистый рисунок стромы в норме — нежный с удли­ненными ветвями в виде сетки, деревьев с ветками, метелок.

• Цилиндрический эпителий (ЦЭ)

В норме выстилает поверхность эндоцервикса, состоит из одного ряда высоких цилиндрических клеток, секрети-рующих слизь. При кольпоскопии ЦЭ выглядит в виде красноватой сосочковой поверхности, четче выявляется после обработки раствором уксуса; при этом раствором Люголя практически не окрашивается. Наличие цилиндри­ческого эпителия на наружной порции шейки матки (экзо-цервиксе) принято называть эктопия. Эктопия нередко на­блюдается у молодых женщин, расценивается как физио­логический процесс и, как правило, деструктивного лече­ния не требует.

• Стык между МПЭ и ЦЭ

Представляет собой место соединения эпителиев разных типов. В норме стык находится в области наружного зева

Диагностические возможности кольпоскопии при воспалительных заболеваниях... 79

у женщин репродуктивного возраста, на экзоцервиксе — у мо­лодых, внутри цервикального канала — у пожилых.

• Плоскоклеточная метаплазия (сквамозная метаплазия)
Это нормальный физиологический процесс, при котором

цилиндрический эпителий перекрывается МПЭ и который зависит от ряда факторов (гормональной стимуляции, рН влагалищной среды, инфекции и др.)- Метапластичский эпи­телий гистологически представляет собой незрелый (не пол­ностью дифференцированный) плоский эпителий, как пра­вило, лежащий на ЦЭ, клетки которого постепенно дегенери­руют. Кольпоскопически определяется тонкий эпителий в пределах ЗТ, возможно, с открытыми и закрытыми железа­ми, с нечеткими контурами, слабо прокрашивающийся рас­твором Люголя (в зависимости от степени зрелости). В 90% случаев именно в метапластическом эпителии ЗТ развивается цервикальная неоплазия.

• Нормальная зона трансформации (ЗТ)

Возникает в процессе перекрытия зоны цилиндрического эпителия плоским и лежит между стыком эпителиев и нату­ральным МПЭ. ЗТ характеризуется наличием метапластичес-кого эпителия, открытых и закрытых (наботовых кист) желез, островков ЦЭ, нечеткими контурами. Женщины с эктопией и нормальной зоной трансформацией на шейке матки подле­жат наблюдению с применением кольпоскопии и цитологи­ческого скрининга. В ситуациях, когда появляются аномаль­ные кольпоскопические картины на ЗТ или 3, 4, 5-е типы ци­тологического мазка, решается вопрос о целесообразности прицельной биопсии.

• Открытые железы

В цилиндрическом эпителии цервикального канала ис­тинных желез нет; основным элементом являются щели и углубления (крипты)-псевдожелезы, при этом выстила­ющие их клетки с базальными ядрами секретируют слизь. При регенерации тканей происходит перекрытие псевдо­желез и некоторое время они остаются открытыми. При кольпоскопии выглядят в виде точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий — это открытые железы (ОЖ).

• Наботовы кисты

В другом варианте метаплазии наружное отверстие псев­дожелезы оказывается закрытым и внутри нее начинает скап­ливаться секрет, растягивая железу, вызывая расширение со­судов и перифокальное воспаление — наботовы кисты или за­крытые железы (ЗЖ).

80 1. Заболевания шейк и матки, влагалища и вульвы

• Ороговевшие железы

Железы могут быть выстланы метапластическим незре­лым, атипическим или зрелым МПЭ; при этом в определен­ных ситуациях образуются ободки ороговения, расположен­ные вокруг устья выводного протока железы (ороговевающие железы). При морфологическом исследовании таких участ­ков нередко встречаются дисплазия, внутриэпителиальная карцинома или инвазивный рак, поэтому биопсия участков эпителия с ороговевающими железами обязательна. Кольпо-скопически указанные ободки могут выглядеть как припод­нятые над поверхностью йоднегативные валики вокруг устья железы.

• Атипические сосуды

Злокачественные процессы сопровождаются обычно про­лиферацией кровеносных сосудов и изменением их структу­ры. Атипическими считаются сосуды короткие, в форме не­понятных образований (шпилек, штопоров, запятых и др.), разной толщины с резкой градацией, не исчезающие после обработки раствором уксуса.

• Проба с уксусной кислотой 3—5%

Уксусная кислота удаляет поверхностную слизь и акценти­рует атипические площади на поверхности эпителия. В ре­зультате временной коагуляции белков и межклеточной деги­дратации происходит набухание клеток, сокращение подэпи-телиальных сосудов, анемизация тканей, изменяется цвет. Эта проба является самым важным, решающим этапом РКС, поскольку при ее использовании можно получить максимум информации о состоянии эпителия. Проба позволяет четко дифференцировать МПЭ от ЦЭ, при этом нормальные сосу­ды сокращаются и исчезают из поля зрения. Эффект длится от 1 до 5 мин, иногда требуется дополнительная аппликация.

• Белый эпителий (ацетобелый эпителий)

Белый эпителий — это зоны побеления после аппликации уксуса, их не следует путать с лейкоплакией. Белым может стать эпителий с определенными нарушениями в структуре и ассоциируется с дисплазией. Обычно с этих участков реко­мендуется брать биопсию. По интенсивности выделяют бело­ватый, белый, густой белый, плоский или папиллярный эпи­телий. Чем белее ткань и дольше сохраняется эффект, тем, как правило, глубже и серьезнее повреждение эпителия.

• Проба с раствором Люголя (йод — 1 г, калий/йод — 2-4 г,
дистиллированной воды — 300 г)

Под действием раствора окрашиваются клетки поверхно­стного слоя, богатые гликогеном, который соединяется с йо-

диагностические возможности кольпоскопии при воспалительных заболеваниях... 81

дом, давая темно-коричневый цвет. Измененная ткань окра­шивается раствором Люголя по-разному в зависимости от ви­да повреждения, от степени кератинизации тканей.

• Иоднегативный эпителий

Нередко только с помощью пробы с раствором Люголя можно выявить патологически измененный эпителий, не воз­вышающийся над поверхностью окружающих тканей, с чет­кими краями — так называемый немой иоднегативный учас­ток (как правило, гистологически представляет собой керати-низированный эпителий).

• Лейкоплакия (Л)

Кольпоскопически представляет собой белое пятно с чет­кими границами на эпителии шейки матки, нередко видимое невооруженным глазом до обработки растворами, которое может быть приподнято над поверхностью либо быть на од­ном уровне с МПЭ. Следует помнить, что предугадать качес­тво тканей под слоем ороговевших поверхностных клеток не­возможно, под лейкоплакией может быть значительное по­вреждение эпителия, поэтому биопсия является обязатель­ной.

• Пунктация (точечность) (П)

Соответствует старому термину «основа» и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия. Ги­стологически представляет собой зону эпителия с удлиненны­ми стромальными папиллами, в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности. При кольпоско­пии наблюдаются множественные красноватые точки на оп­ределенном участке эпителия. Если точки мелкие, равномер­но расположенные, одинаковые (нежная П), то, как правило, эта картина соответствует легкой степени повреждения, в то время как рельефные, крупные, нерегулярные, четко проявля­ющиеся после обоработки раствором уксуса точки — выражен­ной степени повреждения эпителия (грубая пунктация).

• Мозаика (М)

Соответствует старому термину «поля». Гистологически представляет собой разветвленные в эпителии стромальные папиллы с сосудами внутри. Кольпоскопическая картина до аппликации раствором уксуса может быть очень неспецифич­ной и напоминать одну из васкуляризированных зон в ЗТ, на которой однако нет ОЖ и ЗЖ. После аппликации рисунок и границы М становятся более определенными в виде сети бледных красных линий. Грубая М имеет разной величины и формы островки, выступающие над поверхностью эпите­лия, более выраженные борозды.

1 Забол евания шейки матки, влагалища и вульвы

• Колыгоскопически подозрение на инвазивную карциному

предполагает наличие признаков атипичной ЗТ с плюс-тканью, язвами и т.п. В группу других (смешанных) образований входят различ­ные кольпоскопические находки, которые нередко трудно четко классифицировать и трактовать. Наиболее часто встре­чаются следующие.

• Экзофитные кондиломы

Возникают в результате папилломавирусной инфекции, обычно выступают над поверхностью слизистой оболочки, имеют тонкую ножку, реже — широкое основание бледно-ро­зовой или красноватой окраски. Бывают тонкие или угощен­ные, высокие, пальцевидные, единичные или в виде сливной цветной капусты или гребней. Кольпоскопическая картина зависит от степени ороговения поверхности кондилом и от их размеров.

• Плоскоклеточные папилломы

Представляют собой доброкачественные опухоли, имею­щие определенную гистологическую структуру, отличную от экзофитных кондилом. Не доказано, что папилломы не явля­ются следствием папилломавирусной инфекции. Кольпоско-пически они выглядят как одиночное образование, выступа­ющее над поверхностью окружающих тканей, покрытое нор­мальным МПЭ с тонкой разветвленной сосудистой сетью.

• Атрофия

Как правило, это результат недостаточности эстрогенов. Часто наблюдается в постменопаузе. Эпителий тонкий, легко травмирующийся, неравномерно окрашивается раствором Люголя.

• Язва (истинная эрозия)

Это дефект эпителия, локальное его отсутствие, дно яз­вы — строма, поверхность ее плоская, нередко гранулярная, покрыта фибринозным экссудатом. Язва часто бывает трав­матического характера на фоне атрофии эпителия, при воспа­лениях, при злокачественных процессах. Это не норма для эпителия женщины фертильного периода. Строма не окра­шивается йодом. Эрозию можно распознать по интенсивному красному цвету, по «развернутым» краям.

• Эндометриоз

При кольпоскопии очаги эндометриоза могут выглядеть как кисты синеватого цвета или как кровоточащие линейные и точечные зоны, перед менструацией увеличиваются в разме­рах. При подозрении на эндометриоз следует делать повтор­ную кольпоскопию в разные фазы менструального цикла.

диагностические возможности кольпоскопии при воспалительных заболеваниях... 83

• Полипы шейки матки

Представляют собой очаговую пролиферацию эндоцер-викса, выросты стромы, покрытые ЦЭ, которые выпячивают­ся в просвет канала или за пределы наружного зева. Могут быть единичными или множественными. Полипы бывают хо­рошо видны, даже когда они находятся в глубине цервикаль-ного канала.

• Аденоз

Представляет собой участки цилиндрического эпителия на эпителии влагалища.

Существует еще целый ряд других смешанных кольпоско-пических картин, которым сопутствует та или иная патоло­гия. Морфологическому исследованию после прицельной би­опсии подлежат аномальные структуры на шейке матки, вла­галище и вульве, а также образования, которые вызывают за­труднения в трактовке у врача, производящего кольпоско-пию.

• Воспаление

Также относят к группе других (смешанных) кольпоскопи-ческих картин. Само по себе наличие воспалительного про­цесса в зоне осмотра может существенно затруднять трактов­ку любых других кольпоскопических признаков. Воспаление может быть диффузным и локальным.

В основе патогенеза любого воспаления как сосудисто-тканевой (мезенхимальной) защитно-приспособительной ре­акции организма лежат несколько основных стадий:

• альтерация ткани с последующим выделением медиато­ров;

• сосудистая реакция с последующей экссудацией, нару­шения микроциркуляции, миграции лейкоцитов, выра­ботки иммунных клеток, простагландинов, ферментов, различных ионов, кининов, изменения рН тканей;

• пролиферация — репаративная стадия.

Важным компонентом воспаления является гиперемия. Расстройство кровообращения характеризуется в основном кратковременным сужением артериол, раширением венул, замедлением крово- и лимфообращения, возникновением стазов. Экссудация ведет к разрыхлению тканей, лейкодиапе-дезу, появлению в больших количествах в пораженных тканях гистиоцитов, макрофагов, плазматических клеток, фибро-бластов, лимфоцитов и т.д., что. в последующем определяет цитологичскую картину. Острая стадия вагинита характеризу­ется выраженной гиперемией, отеком, петехиальными высы­паниями на слизистой оболочке влагалища и шейки матки,