Протокол применения ганиреликса для предупреждения преждевременного выброса ЛГ

Введение в клиническую практику ант-ГнРГ ганиреликса позволяет проводить процесс стимуляции яичников на бо­лее современном и безопасном уровне, в коротком и про­стом режиме, что отвечает интересам пациентки. Такие от­личительные свойства ганиреликса, как подавление секре­ции гонадотропинов без интернализации рецепторов на го-надотрофах, быстрый и обратимый характер действия, по­зволили существенно усовершенствовать протоколы конт­ролируемой стимуляции суперовуляции без снижения ее эффективности.

В первую очередь это касается последовательности назна­чения ант-ГнРГ и гонадотропинов. Начало введения ганире­ликса проводится на относительно поздних стадиях фоллику-логенеза, на этапе появления лидирующего фолликула, до­стигшего 14 мм в диаметре (по данным УЗ-мониторинга). В отличие от агонистов ГнРГ ганиреликс вводится в течение короткого промежутка времени и на достаточно позднем эта­пе ЭКО, эндогенная выработка ФСГ в начале стимуляции су­перовуляции не изменяется. Более того, после введения гани­реликса секреция ФСГ снижается в меньшей степени, чем ЛГ (Felberbaum R., Lunenfeld В. et al., 2002). Следовательно, тре­буются меньшая продолжительность лечения и меньшие до­зы экзогенного ФСГ, чем при применении агонистов ГнРГ по «длинному» протоколу (см. рис. 4).

Во всех исследованиях ант-ГнРГ ганиреликса стимуляция фолликулогенеза осуществлялась рекомбинантным фоллит-ропином бета («Пурегон», Органон Нидерланды). Стимуля­цию с помощью рекФСГ можно начинать в обычном режиме на 2-3-й день менструального цикла. Ганиреликс применяет­ся подкожно, один раз в день. Предпочтительно начинать вводить ганиреликс на шестой день стимуляции рекФСГ. Применение ганиреликса может быть отложено при отсут­ствии фолликулярного роста на фоне рекФСГ. В этом случае начинать введение ганиреликса нужно с того дня, когда по крайней мере один фолликул достигнет 14 мм в диаметре (по данным УЗ-мониторинга).

Режим дозирования рекФСГ подбирается и корректирует­ся индивидуально для каждой пациентки и зависит от числа и размера растущих фолликулов и от уровня эстрадиола. При­менение ганиреликса должно продолжаться до того момента, пока фолликулы не достигнут 17 мм в диаметре. Лютеиниза-ция фолликулов вызывается путем введения овуляторной до-

Применение антагониста гонадотропин-рилизинг гормона ганиреликса в программе ЭКО 249 Применение ганиреликса

Рис. 4. Графическое сравнение протокола стимуляции суперовуля­ции рекФСГ с применением ганиреликса и с применением агонис-тов ГнРГ по длинному протоколу. * В случае бедного ответа со стороны яичников назначение ганиреликса может быть отложено до тех пор, пока один из фолликулов не достигнет ди­аметра 14 мм и более. В случае выраженного роста фолликулов введение га­ниреликса может быть начато с пятого дня стимуляции суперовуляции.

зы человеческого хорионического гонадотропина (чХГ). По­следняя инъекция ант-ГнРГ проводится в день введения ову-ляторной дозы чХГ. В настоящее время проводятся также ис­следования (Fauser В., Itskovitz-Eldor J. et al., 2002) по приме­нению агонистов ГнРГ в качестве триггеров овуляции (напри­мер, трипторелин в дозе 0,1—0,2 мг).

Требуется строго соблюдать ежедневный режим примене­ния ганиреликса, поскольку препарат обладает коротким пе­риодом полувыведения и быстрой обратимостью эффекта. Время между двумя инъекциями ганиреликса, также как и время между последней инъекцией ганиреликса и введени­ем чХГ, не должно превышать 30 ч. Вводить препарат лучше приблизительно в одно и то же время дня для предупрежде­ния преждевременного выброса ЛГ.

Следует заметить, что в клинических исследованиях под­держка лютеиновой фазы проводилась с помощью препара­тов прогестерона и чХГ согласно обычной практике центров, участвовавших в исследованиях. В то же время, поскольку после отмены ант-ГнРГ функция гипофиза восстанавливает-

Бесплодный брак

ся быстро, ожидается, что в протоколах с антагонистами го-надолиберина потребуется меньшая степень поддержки лю-теиновой фазы, особенно с применением чХГ, чем в протоко­лах с агонистами ГнРГ (Albano С. et al., 1998).

Оптимальная доза ганиреликса, которая бы предупрежда­ла преждевременное высвобождение Л Г во время контроли­руемой стимуляции суперовуляции, была определена в ряде многоцентровых, двойных слепых, рандомизированных ис­следований в 13 центрах ЭКО с участием 333 женщин (Itskovitz-Eldor J. et al, 1998). Применялись шесть разных до­зировок ганиреликса от 0,0625 мг до 2 мг. Было показано, что доза 0, 25 мг является оптимальной: были получены самая вы­сокая частота имплантации эмбрионов (21%), частота бере­менности (34% на попытку и 27% на перенос) и минимальная частота преждевременной лютеинизации (менее 1%). При ис­пользовании больших доз снижалась частота имплантации, при меньших дозах ганиреликса резко возрастал риск преж­девременного выброса ЛГ. В настоящее время не существует данных в пользу целесообразности применения других доз га­ниреликса. Вопрос об использовании больших доз у женщин с индексом массы тела более 35 кг/м² находится на этапе ис­следований.