Репродуктивное здоровье

Лечение ПМС

Патогенетическая терапия должна сочетать мероприятия, направленные на наиболее выраженные проявления наруше­ний в гипоталамусе. Рациональная схема лечения включает психотерапию, рациональное питание, лечебную физкульту­ру, применение транквилизаторов, антидепрессантов, вита­минов А, В, С и половых гормонов.

Лечение больных с ПМС начинают с психотерапии. Такие проявления ПМС, как раздражительность и перепады на­строения, депрессии, от которых страдает либо сама женщи­на, либо ее близкие, могут быть скорректированы с помощью методов психо-эммоциональной релаксации или стабилизи­рующих поведенческих техник. Психотерапевтические бесе­ды должны проводиться не только с больной, но и с родствен­никами, учитывая, что при ПМС страдает семья. Беседы с больными должны быть направлены на снятие страха.

Необходим совет о режиме труда и отдыха, диеты.

Соблюдение принципов диеты предполагает пищу с высо­ким содержанием клетчатки. Рекомендуемый рацион должен включать в себя 75% углеводов, 15% белка и 10% жиров. Не­обходимо уменьшить потребление жиров, так как их исполь­зование может повлиять на эффективность работы печени. Некоторые виды говядины содержат небольшое количество искусственных эстрогенов. Слишком большое количество белков также может повысить потребность в минеральных со­лях. Некоторые специалисты рекомендуют усиленное по­требление соков, в первую очередь морковного и лимонного. Хороши также травяные чаи. Избегать же следует пряностей, шоколада, мяса. Особое внимание следует обратить на доста­точность витаминов, в первую очередь группы В. Необходимо избегать алкоголя, который истощает запасы витами­на В и минеральных солей в организме и нарушает обмен уг­леводов. Он также снижает способность печени утилизиро­вать гормоны, что может привести к увеличению уровня эст­рогенов. Необходимо уменьшить количество напитков с ко­феином (чай, кофе, кола). Кофеин может усилить беспокой­ство, раздражительность и смену настроений, а также увели­чить чувство напряжения в молочных железах.

Довольно эффективна физиотерапия. При обращении во врачебно-физкультурный диспансер женщине может быть предложена специальная программа: лечебная аэробика в сочетании с гидротерапией — разнообразными приемами водолечения и массажа. Физические упражнения снижают стресс, увеличивают выделение эндорфина. Бег, подъем по

Предменструальный синдром 319

лестнице, велосипед, ходьба или аэробика дает прекрасный результат.

В связи с абсолютной или относительной гиперэстрогени-ей показана терапия гестагенами (норколут, дюфастон и т.д.). Терапия прогестероном была впервые с успехом применена K.Dalton в 1964 г. Лечение гестагенами способствовало нор­мализации психоэмоциональных нарушений и уменьшению задержки жидкости в организме. Гормонотерапия назначает­ся не сразу, а после обследования по тестам функциональной диагностики и назначается в зависимости от выявленных из­менений.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинато-логии РАМН под наблюдением находилось 30 женщин с ПМС, страдающих сахарным диабетом 1-го типа. Всем жен­щинам был назначен дюфастон по общепринятой методике — по 1 табл. с 11-го по 25-й день цикла в течение 3—6 мес.

При лечении дюфастоном отмечено достоверное сниже­ние частоты развития таких симптомов, как раздражитель­ность, нагрубание молочных желез, вздутие живота, отеч­ность, депрессия, боли в низу живота, повышение АД, уве­личение веса. Лечение ПМС препаратом дюфастон оказа­лось эффективным у 53% женщин, частично эффектив­ным — у 36,7% и неэффективным - всего лишь у 10,3% па­циенток. Кроме того, использование препарата в течение 6 мес. у женщин с сахарным диабетом 1-го типа не оказыва­ло влияния на вес тела, АД, уровень гликированного гемо­глобина, липидный спектр крови, не изменяло параметры гемостазиограммы и не увеличивало потребности в инсули­не, что немаловажно для такого тяжелого контингента больных.

При лечении ПМС используются гормональные методы, основанные на подавлении овуляции. Связь ПМС с овуляцией можно считать доказанной: симптомы ПМС не наблюдаются до наступления менархе; исчезают в случае развития гипого-надотропной аменореи; не отмечаются во время беременнос­ти; не диагностируются после наступления хирургической и естественной менопаузы. Доказана эффективность подав­ления овуляции с помощью аналогов ГТ-РГ в отношении ши­рокого круга симптомов ПМС. Можно также использовать агонисты рилизинг гормонов, действие которых основано на антиэстрогенном эффекте (даназол, дановал, данол и т.д. по 200—400 мг в день). Однако многие пациенты плохо пере­носят адренэргические побочные эффекты и менопаузальные симптомы.

320 4. Репродуктивное здоровье

Подавление овуляции высокими дозами эстрогенов улуч­шает самочувствие женщины, однако повышает риск разви­тия рака молочных желез, эндометрия и яичников.

Подавление овуляции монофазными КОК, особенно с ис­пользованием высокоселективных гестагенов третьего поко­ления, в различных возрастных группах представляется пер­спективным, однако недостаточно изученным.

B.Andersch в 1985 г. в своем исследовании получил данные о положительном влиянии КОК на симптомы ПМС в различ­ных возрастных группах, исключая 18-летних (у них наблюда­лось ухудшение течения ПМС). Однако он использовал пре­параты 2-го поколения, обладающие меньшей селективнос­тью, большим андрогенным и метаболическим эффектом на организм женщины.

В нашем отделении находилось под наблюдением 45 паци­енток с теми или иными симптомами ПМС, которым с целью подавления овуляции, облегчения состояния и повышения качества жизни назначался комбинированный эстроген-гес-тагенный монофазный контрацептив третьего поколения Ре-гулон, который содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. Назначался препарат по 1 табл. ежедневно в те­чение 21 дня, с последующим 7-дневным перерывом. Из су­ществующих производных норстероидов 3-го поколения де-зогестрел обладает самым высоким индексом селективности (отношение гестагенного эффекта на организм женщины к андрогенному), меньшим андрогенным и метаболическим влиянием. Эффективность использования данного препара-тапри ПМС составила 77%. Данный вопрос требует дальней­шего изучения.

В связи с частым повышением уровня серотонина и гиста-мина назначаются антигистаминные препараты (тавегил, диа-золин, супрастин, терален и т.д. на ночь) ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая 1-й день менструации.

В целях улучшения кровоснабжения и энергетических процессов мозга показано применение ноотропила, аминоло-на с 1-го дня цикла в течение 2—3 нед. 2—3 цикла.

При повышении уровня пролактина препаратом выбора является бромкриптин (парлодел) во 2-ю фазу цикла за 2 дня до ухудшения состояния в течение 8—10 дней.

Учитывая повышение уровня альдостерона у больных с отечной формой ПМС, в качестве диуретических средств можно рекомендовать антагонист альдостерона — верошпи-рон, диуретический эффект которого умеренно выражен и проявляется на 2—5-й день лечения. Назначают верошпи-

Предменструальный синдром 321

рон за 4 дня до появления симптомов ПМС по 25 мг 2 раза в день до начала менструации. Могут использоваться и другие диуретики, но тогда должны добавляться препараты калия.

Препаратами выбора при лечении ПМС считаются инги­биторы простагландин-синтетазы: напросин (по 240 мг 2 раза в день за 2—3 дня до начала менструации), диклофенак, кето-профен (кетонал), пироксикам, раптен рапид по 1 табл. 3 ра­за в день.

Ингибиторы простагландин-синтетазы понижают содер­жание простагландинов в крови и купируют многие симпто­мы ПМС. Антипростагландиновые препараты быстро всасы­ваются и действуют в течение 2—6 ч, обладают анальгезирую-щим действием. Большинство из них необходимо принимать 1 —4 раза в день во 2-ю фазу цикла.

Курс лечения, как правило, длится в течение 3 менструаль­ных циклов. Эффект от нестероидных противовоспалитель­ных препаратов, как правило, сохраняется в течение 2—4 мес. после их отмены, затем симптомы возобновляются, но быва­ют менее интенсивными.

В нашей практике мы широко используем препарат Рап­тен Рапид у пациенток с ПМС. Раптен Рапид — это калиевая соль диклофенака. Диклофенак калия является дериватом фенил уксусной кислоты, принадлежит к нестероидным про-тивовоспалительным препаратам и используется с 1983 г. Препарат Раптен Рапид обладает выраженным противовоспа­лительным, анальгетическим и жаропонижающим действи­ем. После введения диклофенака в кровь попадает только ак­тивное вещество — диклофненак, катионы калия остаются в желудочно-кишечном тракте и выводятся с калом. Раптен Рапид быстро всасывается и проявляет свое действие уже че­рез 30 мин. Выводится из организма данный препарат в ос­новном с мочой в свободной и конъюгированной форме. 30—35% введенной дозы выводится с желчью. Главным меха­низмом действия Раптен Рапида является ингибирующий эф­фект на циклооксигеназу, которая способствует превраще­нию арахидоновой кислоты в простагландин. Кроме этого, уменьшая высвобождение медиаторов воспаления из грану-лоцитов, базофильных клеток и мастоцитов, данный препа­рат тормозит процесс воспаления, понижает чувствитель­ность кровеносных сосудов к брадикинину и гистамину, ин-гибирует синтез протромбина и агрегацию тромбоцитов.

При эмоциональной лабильности с 10-го дня менструаль­ного цикла назначают психотропные средства: нейролептики (сонопакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель). Эффек-