Тема 9. Добровольное медицинское страхование

ЛИТЕРАТУРА

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какова цель медицинского страхования граждан?

2. На какие виды оплаты труда начисляются взносы в фонды ОМС?

3. Каковы задачи и функции ФФОМС и ТФОМС?

1. Федеральный закон от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

2. Проект Федерального закона РФ «Об обязательном медицинском страховании».

9.1. УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В поддержке системы здравоохранения большую роль играет добровольное медицинское страхование (далее ДМС), которое в последнее время принимает в России все большую популярность.

Системы ДМС при правильной их организации обеспечивают не только улучшение качества обслуживания застрахованных по этим программам, но и содействуют развитию медицинских услуг для остальной части населения путем аккумуляции дополнительных финансовых ресурсов в системе здравоохранения.

ДМС, как определено в Законе «О медицинском страховании», является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. В его рамках проводятся операции по договорам, предусматривающим оплату услуг, оказываемых сверх программы обязательного медицинского страхования. В качестве цели его проведения можно назвать обеспечение страхователю гарантии полной или частичной компенсации страховщиком тех дополнительных расходов, которые возникают в связи с обращением застрахованного в лечебное учреждение за медицинской помощью, оказываемой в соответствии с программой, предусмотренной договором ДМС.

В структуре страховых услуг ДМС является частью личного страхования.

ДМС – один из новых для России видов страхования. Он появился на российском рынке страховых услуг в 1991 г. К настоящему времени ДМС занимает прочные позиции в перечне видов личного страхования, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев.

Предложение на рынке страховых услуг нового страхового продукта в виде ДМС явилось ответом на возникновение соответствующего спроса у различных категорий физических и юридических лиц – субъектов рынка. В свою очередь, спрос на специфическую страховую услугу породили следующие обстоятельства.

Во-первых, снижение объема бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках обязательного бюджетного здравоохранения, и появление платной медицинской помощи, закрывающей пробелы в финансировании лечебных учреждений.

Во-вторых, принятие в июне 1991 г. Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в результате которого был изменен порядок финансирования здравоохранения.

В-третьих, ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, определяющей объем и условия оказания медицинской помощи гражданам России.

Таким образом, в начале ДМС было результатом потребности населения в получении медицинских услуг, не оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения, и в желании лечиться у врачей с высоким профессиональным уровнем. Реализовать такую потребность стало возможно либо путем непосредственной оплаты полученной медицинской помощи или услуги, либо путем приобретения договора ДМС.

Заключение договора ДМС позволяло потенциальному клиенту лечебно-профилактического учреждения смягчить тяжесть разовых затрат на оплату медицинской помощи. Кроме того, договор ДМС обычно предусматривает контроль страховщиком качества оказываемых застрахованному медицинских услуг, их соответствия перечню, гарантированному программой ДМС, и возможность выбирать хорошую клинику с хорошими специалистами, быть обеспеченными необходимыми медикаментами.

В ДМС объектом страхования является имущественный интерес, связанный с возмещением затрат по предоставлению медицинской помощи и медицинских услуг в объеме, предусмотренном договором страхования, сверх объема услуг, включаемых в программу ОМС.

Таким образом, ДМС регулируется двумя Федеральными законами РФ «Об организации страховой деятельности» и «О медицинском страховании граждан в РФ».

ДМС в соответствии с перечисленными выше категориями страхователей бывает индивидуальным и коллективным. До настоящего времени основу договоров ДМС составляли коллективные договоры, заключаемые страхователями – юридическими лицами в пользу своих сотрудников. Договоры с физическими лицами заключались не часто. Данная ситуация объяснялась достаточно высокой стоимостью договоров, необеспеченной наличием у основной массы населения свободных денег, невысокой общей страховой культурой, отсутствием доверия отдельных граждан к различного рода финансовым институтам в условиях нестабильной экономики. Сегодня доля индивидуальных договоров возросла, что может быть связано с развитием монополисов. При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц.

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица за счет собственных средств.

9.2. ПРОГРАММЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Выбранная страхователем программа является неотъемлемой частью договора страхования.

Различие предлагаемых страховщиком программ определяются, во-первых, тем, в каких случаях страхователю гарантируется оказание медицинских услуг:

• при амбулаторном лечении;

• при стационарном лечении;

• при вызове скорой помощи;

• при вызове врача на дом;

• при стоматологическом лечении и т.д.

Условия оказания медицинской помощи могут предусматривать различные комбинации перечисленных случаев.

Во-вторых, программы отличаются тем, для какого контингента застрахованных они предназначены: детского или взрослого.

В-третьих, различия программ связаны с тем, какие конкретно лечебные учреждения предлагаются страховщиком для их выполнения.

И, наконец, программы различаются стоимостью, на которую непосредственно влияют все перечисленные выше моменты.

Выбирая при заключении договора ДМС конкретную программу и конкретное лечебное учреждение, страхователь реализует свои права.

Медицинский ассистанс покрывает риск внезапного заболевания или телесных повреждений, полученных застрахованным в результате несчастного случая, а также смерти, произошедших во время пребывания за границей. Ни одна российская страховая компания не в силах обеспечить предоставление услуг экстренной помощи российским гражданам за рубежом самостоятельно, поэтому они сотрудничают с иностранными страховыми компаниями. Основным условием соглашений является передача западным страховым компаниям на перестрахование определенного процента ответственности (как правило, 65–95%) и соответствующей доли страховой премии.

В страховом полисе обязательно должен быть указан телефон иностранного партнера, к которому можно обратиться за помощью.

Страховой полис туриста, предлагаемый западными страховыми компаниями своим клиентам, имеет гораздо больший объем покрытия, чем российский, и стоит несколько дороже.

Главная цель ассистанса – немедленное реагирование в чрезвычайных обстоятельствах, оказание клиенту медицинской, технической и моральной помощи.