Перкуссия лёгких

ПАЛЬПАЦИЯ

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.

При сравнительной перкуссии над передними, боковыми и задними отделами грудной клетки перкуторный звук легочной, ясный, над симметричными участками одинаковый.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница лёгких:	Справа:	Слева:
Высота стояния верхушек спереди	4 см выше уровня ключицы	4 см выше уровня ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см	5,5 см

Нижняя граница лёгких	Справа:	Слева:
По окологрудинной линии	V м/реберье	-
По среднеключичной линии	VI ребро	-
По передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По средней подмышечной линиии	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
По лопаточной линии	X ребро	X ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких	Справа:	Слева:
По среднеключичной линии	6 см
По задней подмышечной линии	5 см	5 см
По лопаточной линии	5 см	5 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких симметрично выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСМОТР

Осмотр шеи: вены шеи незначительно расширены, положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет.

Осмотр области сердца: деформаций и выпячиваний («сердечный горб») в области сердца не обнаружено.

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, локализован, не усилен, положительного характера, диаметром 2см.

Сердечный толчок: не определяется

Эпигастральная пульсация: не определяется

Дрожание в области сердца: на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

ПЕРКУССИЯ

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	1 см. кнаружи от правого края грудины в IV м/р.	По левому краю грудины.
Левая	В 5 м/р влево кнаружи от ср.-ключичной линии на 1 см.	На 2.5 см. медиальнее левой
Верхняя	III ребро по левой грудинной линии	IV ребро

Ширина сосудистого пучка составляет 6см.

Длинник сердца: 11см + 0.5см=11.5см (норма 12 см)

Поперечник сердца: 15 см (норма 13 см)

Конфигурация сердца: нормальная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны сердца: не ритмичные, глухие. I тон на верхушке сердца выслушивается после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной, громче и ниже по тональности, чем II тон.

II тон на основании сердца выслушивается после короткой паузы, по громкости равен I тону (ослаблен), выше и короче, на аорте выслушивается громче, чем на легочной артерии.

Шумы: не выслушиваются. Шума трения перикарда нет. Тоны аритмичные, приглушены.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артерии эластичны, не извиты. Пульсация аорты в яремной ямке не определяется, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются.

Артериальный пульс: на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 88 уд/мин. на обеих руках.

Артериальное давление: 150/100 мм.рт.ст. на обеих руках

Исследование вен: расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, нет. Наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей. Болезненность, уплотнений по ходу вен не выявляется.

Т. о. были выявлены патологии органов кровообращения (см. ниже)

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ОСМОТР

Полость рта: Слизистая оболочка ротовой полости гладкая, розового цвета, без высыпаний и пигментации. Дёсны розового цвета, не кровоточат, не разрыхлены, безболезненны. Язык не увеличен, влажный, корень языка обложен беловатым налётом.

Живот: Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, рубцов, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется. Окружность живота на уровне пупка 85 см.

ПЕРКУССИЯ

На всей поверхности живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявляется.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, повышена чувствительность в эпигастральной области, расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Методическая глубокая пальпация:

· Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 4см выше пупка, ровная, эластичная, при пальпации болезненная.

· Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4см выше пупка. Шум плеска не определяется.

· Нисходящая ободочная кишка. Расположена правильно, диаметром 2,5см, эластичная,стенка гладкая, ровная, подвижность сохранена, безболезненна, не урчит.

· Поперечная ободочная кишка. Расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность сохранена, безболезненность, не урчит.

· Восходящая ободочная кишка. Расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность сохранена, безболезненна, не урчит.

· Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, диаметром 2,5см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность сохранена, безболезненна, не урчит.

· Слепая кишка. Расположена в правой подвздошной области, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность сохранена, безболезненна, не урчит.

.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ОСМОТР

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

ПЕРКУССИЯ

Симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии – на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии – на уровне реберной дуги; по срединной линии – на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка; по левой рёберной дуге – по левой парастернальной линии.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень:

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

1. От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 10см.

2. От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.

3. От основания мечевидного отростка до левой границы – 7см.

Желчный пузырь: пальпация в точке желчного пузыря безболезненная; симптомы Ортнера, Лепене, Мюсси, Кера отрицательны.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается. На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ПАЛЬПАЦИЯ

Болезненности и увеличения поджелудочной железы нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

ОСМОТР

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: над лобковой областью определяется тимпанический перкуторный звук.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки: ни в одном из положений (лежа и стоя). не пальпируются

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в рёберно-позвоночной точке не определяются.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1.Основное заболевание. ИБС: стенокардия напряжения функциональный класс II. Нарушение ритма (предсердная экстрасистолия). Недостаточность кровообращения класс II.

2.Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III степени, группа риска IV.

3. Осложнения основного заболевания:

ОНМК

Симптомы Ортнера, Кера отрицательные.

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

1. Общий анализ крови (от 22.04.2006г.)

Показатель	Полученные данные	Нормальные величины
Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы с/я, % Базофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, %	4,8 0,91 4,9	115 – 145 3,7 – 4,7 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 2-15 47 – 72 0-1 19 – 37 3 – 11

2. Общий анализ крови (от 23.14.2006г.)

Показатель	Полученные данные	Нормальные величины
Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы с/я, % Базофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, %	4,6 0,94 9,3	115 – 145 3,7 – 4,7 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 2-15 47 – 72 0-1 19 – 37 3 – 11

3. Биохимический анализ крови (от 23.04.2006г.)

Показатель	Полученные данные	Норма
Глюкоза, ммоль\л Мочевина, ммоль\л Креатинин,ммоль\л Общий билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин Холестерин, моль\л АСТ, ед АЛТ, ед Натрий, моль\л Калий, моль\л СРБ	4,9   5,4 35,0 4,5 0,09 18,8 4,7 8,0 14,0 5,5 отрицателен	3,5-5,5   3,5-7,5 12-32 2,5-8,3 0,044-0,12 8,55 – 20,05 3,5-5,2 до 35,0 до 35,0 130-156 2,5-8,3 отрицателен

4. Биохимический анализ крови (от 24.04.2006г.)

Показатель	Полученные данные	Норма
Глюкоза, ммоль\л Мочевина, ммоль\л Креатинин,ммоль\л Общий билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин Холестерин, моль\л АСТ, ед АЛТ, ед Натрий, моль\л Калий, моль\л СРБ	4,8   5,3 35,0 4,5 0,09 4,8 21,5 8,0 14,0 5,5 отрицателен	3,5-5,5   3,5-7,5 12-32 2,5-8,3 0,044-0,12 3,5-5,2 3,5-5,2 до 35,0 до 35,0 130-156 2,5-8,3 отрицателен

ВЫЯВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИИ И ИХ ОБОСНОВАНИЯ

1.Основное заболевание. ИБС: cтенокардия напряжения функциональный класс II. Нарушение ритма (предсердная экстрасистолия). Недостаточность кровообращения класс IIа ф.к. III.

Диагноз стенокардии напряжения ставится на основании жалоб больной на боли за грудиной жгучего, давящего характера, возникающие при физической нагрузке. Боли усиливаются на холоде, при волнении, иррадиируют в левую руку, лопакту, сопровождаются сердцебиением и чувством страха.

Функциональный класс стенокардии II ставится на основании ограничения жизнедеятельности больной, боли возникают при ходьбе менее 200 метров. Нарушение ритма сердца по типу предсердной экстрасистолии ставится на основании жалоб больной на ощущение сердцебиения и данных ЭКГ. Недостаточность кровообращения стадия IIа ставится на основании жалоб и клинических признаков застоя по малому (одышка, приступы удушья, влажные хрипы в легких) или большому (отеки ног, увеличение границ печени) кругам кровообращения. III функциональный класс ставится на основании жалоб больной.

2.Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III степени, группа риска IV.

Гипертоническая болезнь ставится на основании жалоб больной на головыне боли, возникающие при повышении артериального давления. III степень повышения АД ставится на основании того, что цифры артериального давления у больной при измерении превышают 180\110 мм.рт.ст.

Группа риска IV ставится на основании наличия у больной факторов риска (возраст старше 65 лет), поражения органов-мишеней (гиперторофия ЛЖ, гипертензиваня ангиопатия артерий сетчакти), ассоциированных состояний (ИБС, гипертензивная ретинопатия).

3. Осложнения основного заболевания:

ОНМК

Симптомы Ортнера, Кера отрицательные.