Дневник наблюдения за больным
План лечения
-Режим стационарный
-Диета. Стол №10
Лечение инфекционного эндокардита:
-АБ терапия:
Гентамицина по 1 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 2 нед.
Ампициллин 2г каждые 4 часа в течение 4 нед.
Раствор глюкоза 10% - 50 мл
Раствор KCl 4%-100 мл
Инсулин 6-8 ЕД
Лечение Н 2Б:
-и-АПФ:
Эналаприл 10 мг 2 раза в день до еды
-В-блокаторы:
Бисопролол 10 мг 1 раз в сутки
-Диуретики:
Фурасемид 40 мг 1 раз в сутки
Лечение хранического гломерулонефрита:
-Глюкокортикостероиды:
Преднизолон 1 мг/кг внутрь
Дипиридамол 75 мг внутрь 4 раза в день
Для купирование болей в пояснице:
-НПВС:
Диклофенак 2мл в/м
Дата | Дневник наблюдения | Назначения |
11.06.13 | Состояние средне тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы на незначительные геморрагические высыпания на нижних конечностях,. Температура тела 36,8 Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст, пульс 65 в 1 мин. Кожные покровы бледные. При аускультации ослабление I тона сердца, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пальпация живота безболезненная во всех отделах. | Стол №10 -Гентамицина по 1 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение Ампициллин 2г каждые 4 часа -Раствор глюкоза 10% - 50 мл Раствор KCl 4%-100 мл Инсулин 6-8 ЕД -Эналаприл 10 мг 2 раза в день до еды -Фурасемид 40 мг 1 раз в сутки -Преднизолон 1 мг/кг внутрь -Дипиридамол 75 мг внутрб 4 раза в день -Диклофенак 2мл в/м (при болях в пояснице) |
12.06.13 | Состояние средне тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы на незначительные геморрагические высыпания на нижних конечностях,. Температура тела 36,8 Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст, пульс 65 в 1 мин. Кожные покровы бледные. При аускультации ослабление I тона сердца, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пальпация живота безболезненная во всех отделах. | Назначения те же, без изменений |
13.06.13 | Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы на незначительные геморрагические высыпания на нижних конечностях,. Температура тела 36,8 Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст, пульс 65 в 1 мин. Кожные покровы бледные. При аускультации ослабление I тона сердца, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пальпация живота безболезненная во всех отделах. | Назначения те же, без изменений |
Больной А.С.И., 38 лет, находится в отделении ревматологии с 04.06.2013г. с диагнозом:Вторичный инфекционный эндокардит протезированного клапана, подострое течение. Геморрагический васкулит. Панцитопения. Гепатоспленомегалия. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, стадия обострения.
|
|
Фоновые заболевания: Врожденный порок сердца, миксоматозная дегенерация митрального клапана. Состояние после протезирования митрального клапана, пластика трикуспидального клапана 25.08.2009
|
|
Сопутствующие заболевания: Остеохондроз
Осложнения: Н 2В (4ФК). Персистирующая форма трепетания предсердий
Вторичный инфекционный эндокардит протезированного клапана поставлен на основании:
-жалоб: повышение температуры до 39С преимущественно в вечернее время, повышенная утомляемость, озноб, кожные геморрагические высыпания на нижних конечностях, снижение массы тела.
- анамнеза заболевания: в 2009 году было произведено протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана
-изменения со стороны сердца: смещение влево верхушечного толчка, разлитой и усиленный верхушечный толчок. Ослабление I тона сердца, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область (поражение митрального клапана) и в V межреберье слева от грудины(поражение трикуспидального клапана)
-лабораторных данных: анемия, увеличение СОЭ, СРБ, повышения уровня IgМ и IgG
-инструментальных данных: блокада ЛНПГ. ЭО отклонена резко влево (при ЭКГ). Вегетации створки до 7 мм и ее пониженная эхогенность (при ЭхоКГ)
Подострое течение поставлена на основании:
-Постепенное начало: слабость, повышенная утомляемость, снижение массы тела
-Повышение температуры тела до 39С с периодами нормализации.
Геморрагический васкулит поставлен на основании:
- кожных проявлений: на коже нижних конечностей имеются множественные петехиальные геморрагические высыпания, небольших размеров, не бледнеют при надавливании, безболезненные при пальпации.
Панцитопения поставлена на основании:
- лабораторных данных: анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Гепатоспленомегалия поставлена на основании:
-данных объективного исследования: границы печени по Курлову 10, 9, 8 см.
границы селезёнки - верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
-данных УЗИ: увеличение размеров печени и селезенки
Хронический гломерулонефрит поставлен на основании:
-объективного исследования: положительный Пастернацкого.
-лабораторных данных: ОАМ - гипостенурия, протенурия, гематурия,
Проба Нечипоренко - лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия
-инструментальных данных: диффузное изменение почки.
Гематурическая форма поставлена на основании: гематурии в ОАМ и в пробе Ничепоренко, незначительная протенурия, отсутствие экстраренальной симптоматики (АГ, отек).
Врожденный порок сердца на основании:
-анамнеза жизни: в 35 лет а впервые при прохождении медицинской комиссии был выявлен врожденный порок сердца.
Миксоматозная дегенерация митрального клапана поставлена на основании:
-инструментальных данных: ЭхоКГ – выраженной деструкцией створок митрального клапана, пониженная эхогенность клапана по сравнению с аортальным клапаном.
Состояние после протезирования митрального клапана, пластика трикуспидального поставлена на основании:
-анамнеза жизни: 25.08.2009 была проведено протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана в КХЦ.
Остеохондроз поставлен на основании:
-жалоб: боли в поясничном отделе, ноющего характера, постоянные, усиливающиеся в вечернее время и ослабевающие к утру, которые возникают при длительном вынужденном положении (в сидячем положении), иррадиирующиеся в правое бедро и голень, купируются при приеме НПВС.
-рентгенологического исследования: снижение высоты диска L4-L5, костные разрастания
Н IIБ (IVФК) поставлена на основании: незначительные отеки на нижних конечностях, одышку при физической нагрузке.
|
|
Персистирующая форма трепетания предсердий поставлена на основании:
-анамнеза заболевания: в 2009 году при ЭКГ была выявлена мерцательная аритмия, тахисистолия. Продолжительность проявлений составила около 8 дней. Восстановление синусового ритма при приема лекарственных препаратов.
Были произведены лабораторные и инструментальные исследования и выявлены следующие изменения:
-общий анализ крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения увеличение СОЭ)
-общий анализ мочи (гипостенурия, протенурия, гематурия)
-проба Нечипоренко (лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия)
-биохимический анализ крови (Увеличение показателей холестерина, креатинина, мочевины, билирубина, КФК; уменьшение показателей К, Ca)
-иммунологическое исследование (повышения уровня Ig М и Ig G)
- Рентгенография грудной клетки (умеренно выраженные застойные изменения в легких)
- Рентгенография поясничного отдела позвоночника (нижние высоты диска L4-L5, костные разрастания)
- ЭКГ (блокада ЛНПГ. ЭО отклонена резко влево. ЧСС=53 в мин.)
- ЭхоКГ (вегетация створок клапана и ее пониженная эхогенность)
-УЗИ внутренних органов (спленомегалия, диффузное повышение эхогенности ткани почек)
-ФГДС (изменений со стороны ЖКТ выявлено не было)
За время нахождения в стационаре проводится следующее лечение:
-Режим стационарный
-Диета. Стол №10
Лечение инфекционного эндокардита:
-АБ терапия:
Гентамицина по 1 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 2 нед.
Ампициллин 2г каждые 4 часа в течение 4 нед.
Раствор глюкоза 10% - 50 мл
Раствор KCl 4%-100 мл
Инсулин 6-8 ЕД
Лечение Н IIБ:
-и-АПФ:
Эналаприл 10 мг 2 раза в день до еды
-В-блокаторы:
Бисопролол 10 мг 1 раз в сутки
-Диуретики:
Фурасемид 40 мг 1 раз в сутки
Лечение хранического гломерулонефрита:
-Глюкокортикостероиды:
Преднизолон 1 мг/кг внутрь
Дипиридамол 75 мг внутрь 4 раза в день
-НПВС (для купирования болей):
Диклофенак 2мл в/м
Прогноз
Наличие сердечной недостаточности, инфекция клапанного протеза заметно ухудшает прогноз болезни
|
|