Введение. История болезни (медицинская карта стационарного больного, форма № 003/у, приложение 2) составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели

История болезни (медицинская карта стационарного больного, форма № 003/у, приложение 2) составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, – первичный медицинский документ, предназначенный для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.

Оформление карты осуществляется в определённой последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

· Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные;

· Второй – жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;

· В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов.

Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, медико-социальной экспертизы и др.).

Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет.

При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписку из истории болезни (выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделение или лечебное учреждение).

История болезни представляет собой наиболее важный документ в лечебной практике врача. Отражая состояние больного, план диагностических и лечебных мероприятий, динамику заболевания, история болезни одновременно является и научным и юридическим документом. Тщательно и аккуратно оформленная история болезни облегчает процесс клинического мышления и в то же время свидетельствует о его высоком уровне. Она способствует квалифицированному взаимодействию всех специалистов, принимающих участие в обследовании и лечении больного, позволяя так же контролировать его качество и эффективность.

История болезни это не просто перечисление того, о чём больной сообщил вам, и что вы выявили при физикальном обследовании, – это обобщение полученной информации, оценка её значимости, представленная в виде ясного, подробного и логически связанного отчёта. При оформлении истории болезни необходимо придерживаться определённых правил, соблюдение которых позволяет избежать многих диагностических, лечебных и юридических ошибок. Развитие страховой медицины повышает требования к оформлению истории болезни, так как она является основным документом при оценке качества медицинской помощи.

Качество оформления истории болезни естественно зависит от уровня Ваших знаний. Обучаясь в медицинском университете, под контролем преподавателя кафедры Вы пишите учебные истории болезни, накапливая необходимые опыт и навыки. Мы советуем Вам относиться к оформлению таких историй болезни, не как к прихоти преподавателя, а как к творческому процессу. Используйте все свои практические и теоретические знания, полученные за время обучения, и ни в коем случае не опускайтесь до простого, механического переписывания готовых документов из сети «Internet». Выполненная на цикле «хирургические болезни» и проверенная преподавателем кафедры история болезни, кроме того, является этапом курсового экзамена, существенно влияющим на итоговую оценку.

Для наиболее правильного оформления студенческой истории болезни на цикле «хирургические болезни» мы рекомендуем Вам внимательно ознакомиться с настоящим методическим руководством и всегда соблюдать необходимые правила ведения медицинской документации.