Фонокардиограмма при функциональных шумах

Контрольные вопросы.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка.

Практические навыки.

Цель занятия.

Мотивация.

Рекомендуемая литература.

Эталоны ответов

1 -д 3-а 5-в 7-6 9-д

2 -д 4 -в 6 -д 8 -а 10 -г

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

сердечно-сосудистой системы (фонокардиография, измерение артериального давления, исследование пульса, сфигмография, флебография, измерение скорости кровотока)

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская B.C. и др. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1989. - 512 с.

2. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: Справочник / Под ред. Т.С. Виноградовой. -М.,1976.

3. Соловьев В.В., Кассирский Г.И. Атлас клинической фонокардиографии. - М., 1983.

4. Справочник по функциональной диагностике / Под ред. И.А. Кассирского. - М., 1970.

5. Лекции.

Заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются различными функциональными нарушениями. Знание характера и степени функциональных нарушений имеет большое значение в диагностике и лечении больных. Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы позволяют выявить отклонения в ее работе до стадии формирования анатомических изменений, а также скрытые и компенсаторные возможности организма.

Освоить методики расшифровки фонокардиограммы (ФКГ), измерения артериального давления, исследования пульса. Ознакомиться с основами сфигмографии, методами определения скорости кровотока.

Уметь определять тоны и шумы на ФКГ, диагностировать пороки сердца по данным ФКГ, измерять артериальное давление, исследовать пульс, знать его характеристики; освоить методики сфигмографии, флебографии, определения скорости кровотока и времени распространения пульсовой волны; знать диагностические возможности этих методов.

1. Общие принципы работы медицинской электронной аппаратуры, основы гидродинамики, законы распространения колебаний в разных средах (кафедра физики).

2. Анатомия сердца и сосудов здорового человека (кафедра нормальной анатомии человека).

3. Фазовая структура сердечного цикла, механизмы регуляции сократимости миокарда, внутрисердечная гемодинамика (кафедра нормальной физиологии).

4. Изменения сердца и сосудов при ИБС, атеросклеротиче-ском кардиосклерозе, гипертонической болезни, ревматических пороках сердца (кафедра патологической анатомии).

5. Механизмы компенсаторных реакций при сердечно-сосудистых заболеваниях (кафедра патологической физиологии).

1. Укажите составляющие I и II тонов и их последовательность.

2. Какова нормальная продолжительность I и II тонов на ФКГ?

3. Каково соотношение величин амплитуд I и II тонов на ФКГ?

4. Укажите место возможной регистрации III и IV тонов, опишите механизм их формирования в норме и при патологии.

5. Укажите место регистрациитона открытия митрального клапана, опишите механизмего формирования.

6. В чем проявляется усиление I тона на ФКГ? Укажите его причины.

7. В чем проявляется ослабление I тона на ФКГ? Укажите его причины.

8. В чем проявляется раздвоение и расщепление тонов сердца на ФКГ?

9. Причины раздвоения I тона на ФКГ.

10. Причины раздвоения II тона на ФКГ.

11. Укажите нормальную продолжительность интервала Q-I тон и причины его удлинения.

12. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при стенозе левого атриовентрнкулярного отверстия и какую форму на ФКГ он может иметь?

13. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при недостаточности митрального клапана и какую форму на ФКГ он может иметь?

14. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при стенозе устья аорты и какую форму на ФКГ он может иметь?

15. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при недостаточности клапанов аорты и какую форму на ФКГ он может иметь?

16. В какие фазы сердечной деятельности регистрируются шумы при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности трехстворчатого клапана и какими они могут быть по форме?

17. Чем на ФКГ органические шумы отличаются от функциональных?

18. Укажите нормальные величины систолического и диастолического артериального давления.

19. Перечислите характеристики пульса.

20. Укажите характер пульса при недостаточности клапанов аорты, тахикардии, базедовой болезни.

21. Укажите характер пульсовой волны при стенозе устья аорты и выраженном склерозе артерий.

22. Укажите все составляющие волны сфигмограммы.

23. Что такое дикротический пульс?

24. Укажите все составляющие флебографической волны.

25. Опишите изменения флебографической волны при недостаточности трехстворчагого клапана и пере1рузке правых отделов сердца.

26. Перечислите методы определения скорости кровотока и укажите нормальные величины этого показателя для каждого из способов.

Схема ориентировочной основы действий

Фонокардиографическое исследование

Фонокардиография - метод графической регистрации юнов и шумов сердца и их диагностической ингерпрсыции. Он не чаменя-ет аускультации сердца, а является ее сущее i ценным дополнением, т.к. позволяет регистрировать звуки, которые иногда не воспринимаются или плохо воспринимаются ухом, например III и IV гоны, низкочастотные шумы.

При фонокардиографии звуковые колебания, возникающие и сердце, регистрируются в виде кривой - фонокардиограммы (ФКГ) с помощью специального аппарата - фонокардиографа. Он состоит из микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства. Микрофон воспринимает звуковые колебания и преобразует их в электрические сигналы, которые усиливаются и передаются на систему частотных фильтров, позволяющих отдельно регистрировать звуковые колебания разной частоты: низко-, средне- и высокочастотные. Затем колебания определенной частоты передаются в регистрирующее устройство, где они записываются в виде кривой на фотобумаге.

Фонокардиограмма записывается синхронно с ЭКГ на верхушке и основании сердца, регистрирует колебания, отражающие I и II тоны сердца, между которыми располагается прямая линия, соответствующая систолической (после I тона) и диастолической (после II тона)паузам.

Изучите I тон на ФКГ.

Характеристика I тона:

Ø Возникает после зубца Q синхронно записываемой ЭКГ.

Ø Состоит из трех основных групп осцилляции:

а) начальные колебания - низкой амплитуды, связанные с систолой предсердий;

б) высокоамплитудныс колебания закрыгых атриовентрикулярных клапанов на уровне зубца S (центральная часть ФКГ);

в) дополнительные, низкоамплитудные колебания, обусловленные мышечным и сосудистым компонентами I тона.

Ø Амплитуда I тона определяетсяпо основной (центральной) части.

Ø Над верхушкой сердца амплитуда I тона больше амплитуды II тона в 1,5-2 раза, над аортой и легочной артерией амплитуда II тона больше амплитуды I тона в 1,5-2раза.

Ø Если амплитуда I тона над верхушкой сердца превышает амплитуду II тона более чем в 2 раза, говорят об усилении I тона, что наблюдается при митральном стенозе.

Ø Если амплитуда I тона над верхушкой сердца меньше амплитуды II тона более чем 1,5 раза, говорят об ослаблении I тона, что наблюдается при недостаточности митрального клапана.

Ø Если расстояние между осцилляциями основной части I тона превышает 0,07 сек., говорят о раздвоении I тона, что наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Ø Центральная часть I тона (основные осцилляции на уровне зубца S на ЭКГ) отстает от зубца Q на ЭКГ на 0,04-0,06 сек. Это интервал Q-I тон. Он соответствует времени между началом возбуждения желудочков и закрытием митрального клапана. При повышении давления в левом предсердии (при митральном стенозе) митральный клапан закрывается позже, а интервал Q-I тон увеличивается.

Изучите II тон на ФКГ.

Характеристика II тона:

Ø II тон - это группа осцилляции, появляющихся уокончаниязубца Т синхронно записываемой ЭКГ.

Ø Возникает в результате колебаний, связанных с закрытием

клапанов аорты и легочной артерии. > Состоит из двух групп осцилляции:

а) большая по амплитуде группа соответствует закрытию аортальных клапанов - это аортальный компонент II тона;

б) меньшая по амплитуде группа соответствует закрытию

клапанов легочной артерии - это легочный компонент II тона.

Ø Интервал между аортальным и легочным компонентами составляет 0,02-0,06 сек. Такое расщепление II тона обусловлено более поздним закрытием клапанов легочной артерии вследствие физиологического запаздывания окончания систолы правого желудочка и зависит от фаз дыхания: увеличивается на вдохе и исчезает или уменьшается на выдохе. Физиологическое расщепление II тона называют нефиксированным. В норме оно часто отмечается у детей.

Ø Патологическое (фиксированное) расщепление II тона обусловлено стабильным запаздыванием легочного компонента, не зависящим от фаз дыхания, почпикающим при удлинении фазы изгнания крови из полости правого желудочка, что ведет к более позднему закрытию клапанов легочной артерии. Патологическое расщепление II тона может достигать 0,10-0,12 сек., что наблюдасгся при блокаде правой ножки пучка Гиса, врожденных пороках сердца со значительным артериоло-венозным сбросом крови.

Ø Расщепление II тона с запаздыванием аортального компонента (парадоксальное) встречается редко. Оно обусловлено резким замедлением фазы изгнания крови из левого желудочка при стенозе устья аорты или подклапанном стенозе, при блокаде левой ножки пучка Гиса. Точно установить парадоксальное расщепление II тона можно при сопоставлении аортального компонента с инцизурой на кривой синхронно записываемой каротидной сфигмограммы.

Ø Амплитуда II тона больше амплитуды I тона в 1,5-2 раза над аортой и легочной артерией.

Ø Об ослаблении II тона говорят, когда амплитуда его равна или меньше амплитуды I тона, что выявляется при стенозе аорты или легочной артерии, а также при недостаточности полулунных клапанов.

Ø Об усилении II топа говорят, когда амплитуда его превосходит амплитуду I топа более чем в 2 раза, что связано с увеличением давления крови в большом или малом круге кровообращения, а также со склерозированием полулунных клапанов.

Ø Амплитуда II тона над аортой и легочной артерией одинаковая. Если II тон над аортой по амплитуде больше II тона над легочной артерией, говорят об акценте II тона над аортой, что наблюдается при повышении давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни. Если П тон над легочной артерией по амплитуде больше II тона над аортой, говорят об акценте II тона над легочной артерией, что наблюдается при легочной гипертензии.

Изучите дополнительные тоны на ФКГ.

Кроме I и II тонов, на ФКГ можно выявить дополнительные тоны, которые не всегда определяются при аускультации: тон открытия митрального клапана, III и IV тоны.

Тон открытия митрального клапана - opening snap (OS) регистрируется на высокочастотном канале через 0,04-0,12 сек. после II тона. Интервал II гон-OS, как и интервал Q-I тон, 'зависит от величины давления в левом предсердии: чем давление выше, тем раньше во время диастолы открывается митральный клапан и тем короче интервал II тон-OS. Тон открытия митрального клапана выявляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

III тон возникает в результате мышечных колебаний желудочков в фазе их быстрого наполнения.

Его особенности:

- в отличие от OS, регистрируется на низкочастотном канале в виде 2-3 осцилляции;

- возникает через 0,12-0,18 сек. после II тона;

- регистрируется до зубца Р синхронно записываемой ЭКГ. Различают физиологический III тон и патологический III тон.

· Физиологический III тон встречается у детей, подростков, спортсменов, лиц моложе 30 лет, является слабым, низкочастотным звуком, поэтому выслушивается реже, чем регистрируется.

· Патологическим III тон считается, если он регистрируется у лиц старше 30 лет, а его амплитуда превышает 2/3 амплитуды I тона. Данный тон регистрируется не только в диапазоне низких и средних, но и высоких частот, хорошо выслушивается при аускультации.

IVтон регистрируется на низкочастотном канале в виде 1-2 редких, малой амплитуды осцилляции, соответствующих окончанию зубца Р синхронно записываемой ЭКГ. Он слабый и обычно не слышен при аускультации. IV тон обусловлен сокращениями предсердий.

Изучите изоакустические паузы.

Изоакустические паузы регистрируются в виде прямых линий после I тона (систолическая пауза) и II тона (диастолическая пауза). Если пауза представлена не прямой линией, а осцилляциями различной величины и формы, говорят о наличии шума (систолического - после I тона и диастолического - после II тона).

Определите наличие шумов.

При выявлении шума следует обратить внимание на следующие моменты:

- в какую фазу шум регистрируется (в систолу или диастолу);

- какова амплитуда шума;

- какова форма шума;

- какова его продолжительность.

Для оценки интенсивности шума его амплитуду сравнивают с амплитудой I тона:

- для шума малой амплитуды характерна высота осцилляции, не превышающая половины амплитуды I тона;

- при шуме средней амплитуды регистрируются осцилляции, высота которых составляв более половины I тона;

- для шума большой амплигуды характерны осцилляции, высота которых превышает амплитуду I тона на верхушке сердца.

Оценка продолжительности шума:

- систола условно делится на 2, 3,4 равные части;

- диастола делится на:

а) пресистолу (от окончания зубца Рна ЭКГ до I тона);

б) протодиастолу (от II до III тона);

в) мезодиасголу (между пресистолой и протодиастолой).

Функциональный шум на ФКГ, занимающий одну треть, половину, реже - две трети систолы, как правило, веретенообразной формы, малой, редко - средней амплитуды. Музыкальный характер шума при аускультации на ФКГ выражен в виде ровных осцилляции правильной формы.