Механизм отеков

Механизм артериальной гипертензии.

Механизм олигурии

1. Из-за уменьшения количества первичной мочи в силу снижения гидростатического давления в капиллярах клубочков, т.к. их просвет суживается за счет тромбов, агрегатов тромбоцитов, лейкоцитов, пролиферации эндотелия, а также в силу сдавливания за счет пролиферации мезангиоцитов и увеличения количества мембраноподобного вещества в пространстве между основанием капиллярных петель и за счет полулуний. Канальцевый же аппарат не претерпевает больших изменений и продолжает реабсорбцию с прежней силой, но из меньшего количества первичной мочи.

2. В результате реакции антиген-антитело из привлеченных сюда форментных элементов выделяются биологически активные вещества, среди них серотонин, который вызывает спазм приводящих артериол клубочков. В ответ на это из юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) выделяется ренин, с ообразованием анг.II ® альдостерон ® задержка NaCl ® АДГ ® задержка H₂О ® уменьшение диуреза. Т.к. концентрационная способность не нарушена, относительная плотность мочи высокая.

Главным в патогенезе является увеличенный объем циркулирующей крови из-за усиленной реабсорбции воды почками, а т.к. белковый обмен не страдает, то вода хорошо удерживается в кровеносном русле (чем обусловливается гиперволемия).

Кроме того, избыток NaCl повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающим влияниям (к катехоламинам и др.), далее избыток ангиотензина II, который является сильным вазопрессором. А также происходит угнетение антигипертензивной функции мозгового слоя почек (простагландин-кининовая система).

1. Увеличение объема внеклеточной жидкости, т.к. происходит усиленная задержка NaCl и Н₂О почками, а также из-за неадекватного введения жидкости на этом фоне.

2. Повышение проницаемости капиллярной стенки под влиянием биологически активных веществ, выделяющихся в ходе реакции антиген-антитело. Это ведет к выходу белка в интерстиций и повышению там онкотического давления.

3. Повышение чувствительности почек к альдостерону и АДГ, снижение ответа на Na-уретический фактор. Артериальная гиперволемия может несколько снижать онкотическое давление из-за разведения, что также способствует отекам. Сочетание описанных простых синдромов нередко называют нефритическим или острым нефритическим синдромом, подчеркивая этим, что у больного вероятнее всего развивается острый диффузный гломерулонефрит, но такая же картина может быть и при других заболеваниях, например, при остром интерстициальном нефрите, при нефритах на почве системных заболеваний (или как их называют — нефропатиях), при сердечной астме, отеке легких, мозговой катастрофе, эклампсии, инфекциях, злокачественной артериальной гипертензии. Если этот синдром разовьется у больного с острым нефритом — тогда говорят о “развернутой” форме острого гломерулонефрита (или гематурический вариант гломерулонефрита). У некоторых больных обнаруживают изменения лишь со стороны мочи. В других случаях у больных имеются в основном симптомы, характерные для артериальной гипертензии. Иногда у больных формируется нефротический синдром.

*** Патогенез клинических проявлений нефротического синдрома.

Учитывая, что нефротический синдром чаще (в70%) встречается у больных с хроническим нефритом, разберем такой вариант патогенеза, который более типичен для хронического нефрита. Хотя во всех случаях имеется много общих звеньев патогенеза нефротического синдрома, которые встречаются и при других заболеваниях.

Нефротический синдром складывается из трех простых синдромов:

I. Мочевой синдром — протеинурический вариант,

II. Отечный (как правило, генерализованный),

III. Синдром нарушения белково-липидного обмена.

I. Мочевой синдром.

Наиболее важным в диагностическом плане является:

1) протеинурия — массивная, белка теряется больше 3,5-4,5 г/сутки (иногда до 10-40 г/сутки). Нужно подчеркнуть, что патогенез этого синдрома не однороден. Разберем наиболее распространенную форму этого синдрома, в основе патогенеза которого принято считать деструкцию малых тонких отростков подоцитов с их ножками. Подоциты одними из первых реагируют на повреждение базальной мембраны в ходе иммунного процесса и, прежде всего, начинают усиливать продукцию вещества базальной мембраны для ее восстановления (т.к. это одна из важнейших функций подоцитов). Но в силу имеющегося у этих больных наследственно обусловленного дефекта подоцитов — ферментопатии — они быстро выходят из строя, теряя свои отростки.

Понятно, что структура базальной мембраны в этих условиях полноценно восстановиться не может. Это одна из причин массивной протеинурии.

Помимо этого выраженная протеинурия объясняется снижением отрицательного заряда клубочкового фильтра, нарушением реабсорбции белка в канальцах и наличием в плазме аномальных белков при этой патологии.

2) цилиндрурия — появляются зернистые и, особенно типичны, восковидные.

3) липоидурия — в частности, появление в моче кристаллов холестерина, т.к. в крови содержание холестерина увеличено.

4) олигурия с гиперстенурией — механизм этих симптомов разбирается вместе с патогенезом отеков.

II. Отечный синдром. Выраженная протеинурия ведет к потере большого количества белка, что является причиной гипопротеинемии, т.е. причиной снижения онкотического давления в кровеносном русле. В силу этого больше жидкости перемещается в интерстиций (см. ВСО), и меньше ее возвращается в сосудистое русло — возникает артериалиьная гиповолемия. Это включает механизм, нормализующий объем жидкости: гиповолемия -> ренин -> анг.II -> альдостерон -> задержка NaCl -> АДГ -> усиление реабсорбции воды в почках. Это, с одной стороны, означает накопление воды в организме, как один из факторов отеков, а с другой стороны, ведет к олигурии. А т.к. концентрационная способность почек какое-то время не нарушена, возникает гиперстенурия. Кроме того, отекам способствует гипоонкия в сосудистом русле, в силу чего много воды скапливается в интерстиции. Отеки при этом гинерализованные — с асцитом, гидротораксом, анасаркой. Так как при этом синдроме содержание белков в крови нередко очень низкое, у больных в любой момент может быть гиповолемический криз (например, при назначении мочегонных препаратов). Артериальная гиповолемия обнаруживается не у всех. На определённом этапе, когда отёки становятся выраженными и, соответственно, увеличивается тканевое давление в интерстиции, выход жидкости из кровеносного русла ограничивается. С этого момента объём циркулирующей крови может нормализоваться.

III. Синдром нарушения белково-липидного обмена. Кроме выше названных симптомов протеинурии, гипопротеинемии он включает диспротеинемию, гиперлипидемию (в частности, гиперхолестеринемию), т.к. белки в норме образуют комплексы с липидами, а при уменьшении количества белков повышается содержание свободных липоидов (гиперхолестеринемия) и снижается количество липопротеинов высокой плотности (антиатеросклеротические). Гиперхолестеринемии способствует усиленный синтез холестерина в печени в том случае, когда почки не могут всю мевалоновую кислоту метаболизировать до СО2 и она, поступая в печень, переходит в холестерин.

Гиперлипидемии способствует и низкий катаболизм липидов из-за снижения активности липазы (липопротеинлипазы), т.к. с мочой в избытке теряется активатор- гепарин.

Больные не устойчивы к инфекции, т.к. иммунные силы подавляются гиперхолестеринемией, снижается фагоцитарная активность лейкоцитов, теряется один из компонентов комплемента (фактор В).

Отмечается гиперкоагуляция — склонность к тромбоэмболиям, т.к. с мочой теряется антитромбин III, в почке уменьшен синтез урокиназы (активатор плазминогена). Это так называемый типичный или чистый нефротический синдром (он протекает без гематурии и гипертензии, в противном случае его называют смешанным нефротическим синдромом). Т.е. в этом случае у больного могут появиться гематурия или артериальная гипертензия. В других случаях у больного при нефротическом синдроме может отсутствовать какой-либо из симптомов, нередко отсутствует гиперхолестеринемия. Без выраженной протеинурии патология не причисляется к нефротическому синдрому.

Причины и патогенез основных проявлений хронической почечной недостаточности (ХПН).

Хронический нефрит, как и многие другие формы патологии почек (хрон. пиелонефрит, интерстициальный нефрит и др.), в конечном итоге, приводят к уменьшению функционирующей массы почек. Морфологическое своеобразие исходного заболевания постепенно сглаживается и начинают преобладать более или менее стереотипные склеротические процессы, приводящие к уменьшению количества действующих нефронов. На определенном этапе это приводит к тотальной ПН. Т.к. она формируется в течение длительного времени, ее называют ХПН. Оставшиеся нефроны гипертрофируются, в них нарастает фильтрация (иногда в 2-3 раза). Гиперфильтрация, с одной стороны, позволяет почкам и в этих условиях хоть как-то выполнять свои функции, но, с другой стороны, такая перегрузка разрушает нефроны и склерозирование продолжается, но уже по иной причине. Когда клубочковая фильтрация окажется ниже 25 мл/мин, неизбежно развивается уремия, даже если воспаление в почках удалось полностью ликвидировать.

ХПН — это необратимое нарушение гомеостатических функций почек, вследствие постепенной гибели нефронов в ходе любой прогрессирующей патологии почек. Как следствие уменьшения количества функционирующих нефронов и поражения интерстициальной ткани развивается ряд серьезных нарушений гомеостаза:

1) накопление продуктов метаболизма: мочевины, креатинина, мочевой кислоты и др., подлежащих удалению из организма;

2) водно-электролитный дисбаланс;

3) расстройство кислотно-щелочного равновесия;

4) дефицит соединений, синтезируемых почкой;

5) накопление некоторых пептидных гормонов в норме метаболизируемых почкой и др.

Общепризнанного деления на стадии ХПН и критерия, с какого момента начинается ХПН, пока нет. Поэтому отметим лишь основные этапы ее развития, каждый из которых начинается с появления нового признака.

Некоторые специалисты выделяют:

1. Латентную стадию ХПН. О ней говорят тогда, когда объем клубочковой фильтрации (КФ) уменьшен, но не более чем на 50%. Гомеостаз внутренней среды в обычных условиях жизни еще не страдает, однако, с помощью нагрузочных проб можно выявить сужение функционального резерва почек (содержание креатинина не выше 0,180 ммоль/л, норма — по одним авторам 0,088-0,176 ммоль/л, по другим — 0,044-0,110; для детей до 11 лет — 0,046-0,110ммоль/л).

2. Азотемическая стадия. При уменьшении объема КФ примерно на 50-75%, почка уже не справляется с экскреторной функцией в обычных условиях, что приводит к повышению содержания мочевины и креатинина в крови (креатинин выше 0,185-0,190 до 0,44 ммоль/л). На первых порах явные клинические проявления могут еще отсутствовать, поэтому 2-ую стадию ХПН по ее главному признаку — азотемии — называют азотемической. Концентрационная способность начинает снижаться, появляется никтурия. Суточный диурез в начале может быть еще в норме, но вскоре появляется полиурия, как показатель начинающихся нарушений водного обмена и продолжается она практически до финала ХПН.

Может быть выраженная нормохромная анемия. Она проявляется рано, особенно у детей. В конце этой стадии могут появиться и другие симптомы.

3. Стадия клинически выраженных проявлений. Когда объем КФ снижается примерно на 75-90%. Однако и в этот период может быть малосимптомная картина. Некоторые специалисты только с этого момента говорят о ХПН.

В каждом оставшемся нефроне фильтруется больше первичной мочи с большим содержанием в ней мочевины.

Естественно, что оставшиеся нефроны не справляются с увеличенным объемом первичной мочи, что ведет к полиурии. К ней же приводит и механизм осмотического диуреза, заключающегося в том, что увеличенное содержание мочевины в первичной моче ведет к ограничению всасывания воды в канальцах. Полиурии также способствует снижение осмотической концентрации в мозговом слое. Полиурия в этот период нарастает и становится стабильной. Прогрессирующее нарушение концентрационной способности ведет к появлению сначала гипостенурии, затем изостенурии.

В моче обнаруживают гематурию, протеинурию, лейкоцитурию, цилиндрурию. При полиурии на фоне изостенурии почки все в большей мере утрачивают способность регулировать обмен воды и электролитов, делая организм все более зависимым от их поступления. Поэтому, как недостаточное поступление воды и солей, так и их избыток может вызвать опасные дисгидрии и дизэлектролитемии. Человеку грозит или резкое обезвоживание, или гипергидратация, накопление одних электролитов, или потеря других. Жизнь может быть продлена только при применении гомеостатического принципа в образе жизни: строгое приспособление диеты к крайне ограниченной работе почек. Чем меньше функционирующих нефронов, тем больше азотемия, тем больше осмотическая нагрузка приходится на каждый нефрон. За счет осмотической перегрузки диурез удерживается длительное время на высоком уровне, но при одном условии — адекватном поступлении воды.

Когда объем КФ будет составлять менее 10% от нормы (по другим данным менее 5%) развивается олигурия. Появление этого нового качества позволяет выделить 4-ую стадию ХПН – терминальную или уремию.

Содержание креатинина 0,72-1,25 ммоль/л и выше.