Основные патогенетические звенья при ХПН

1. Нарушение водного обмена. Суть этого звена разобрана выше.

2. Азотемия, как признано большинством, сама по себе к гибели не приводит, но в совокупности с другими факторами принимает участие в формировании ряда серьезных клинических симптомов, так со стороны ЦНС появляются неврологические изменения (о них см. ниже).

Выделяясь через слизистую желудочно-кишечного тракта, азотистые шлаки вызывают диспептические расстройства — анорексию (до полного отвращения к пище), рвоту, понос. Выделение шлаков через серозные оболочки — плеврит, перикардит. Выделение через кожу — зуд, расчесы, инфекции, уремическую пигментацию. Шлаки подавляют функцию костного мозга, функцию тромбоцитов, повреждают эндотелий сосудов, что способствует кровоточивости, кровоподтекам.

Азотистые шлаки подавляют фагоцитарную активность лейкоцитов, клеточный иммунитет: развиваются инфекции.

3. Нарушение электролитного баланса. В полиурическую фазу ХПН концентрация Nа может существенно не меняться, но всегда имеется тенденция к гипонатриемии. Неоправданно строгая бессолевая диета всегда ведет к гипонатриемии и лишь в терминальную стадию содержание Nа может быть неустойчивым: иногда может быть и гипернатриемия (это определяется в основном только диетой).

Содержание калия вплоть до олигурической фазы может быть нормальным или даже сниженным. Это объясняется тем, что при ХПН много калия теряется с калом. Поэтому иногда необходимо добавлять К+ (калий) к пище. Но т.к. при ХПН способность почек к удалению К+ все более ограничивается (в частности, и потому, что снижается чувствительность к альдостерону), поэтому любые перегрузки калием (избыток фруктов, овощей, внезапный ацидоз, усиление катаболизма, например, из-за инфекции) может привести к критическому уровню гиперкалиемии. Общее же содержание К+ может быть даже сниженным. Вот поэтому контроль за содержанием электролитов у этих больных должен быть обязательным и постоянным. Как только у больного возникает олигурия или анурия, отмечают, как правило, гиперкалиемию. Этому способствует и ацидоз, т.к. К+ выходит из клеток, куда с целью компенсации ацидоза перемещается протон. Таким образом, стабильная гиперкалиемия, как правило, позднее приобретение ХПН (в терминальную стадию). Нарастающее содержание Mg в крови усиливает токсическое действие гиперкалиемии на сердце. По мере уменьшения КФ (ниже 30%) нарастает содержание фосфатов в плазме, несмотря на снижение реабсорбции в канальцах. И это служит началом серьезных сдвигов в фосфорно-кальциевом обмене. Увеличение фосфатов в плазме ведет к увеличению их в пищеварительных соках, а это вызывает образование нерастворимых соединений с Са (фосфаты Са), которые удаляются с калом. Потеря пищевого Са усиливается потому, что в пораженных почках меньше образуется активных форм витамина Д, которые регулируют всасывание Са в кишечнике. Содержание Са в крови снижается не только потому, что Са плохо всасывается в кишечнике, но и потому, что из-за избытка фосфатов в крови тоже образуются нерастворимые соединения с Са, которые в виде микрокристаллов фосфата Са откладываются в тканях (сосуды, роговая оболочка, внутренние органы и т.д.). В ответ на уменьшение содержания ионизированного Са и гиперфосфатемию — усиливается выделение паратгормона (ПГ). ПГ хотя и подавляет реабсорбцию фосфатов в почках, но из-за малой КФ — это уже не может нормализовать его содержание в крови. За счет же мобилизации Са из костей под влиянием ПГ развивается остеодистрофия, проявляющаяся болями в костях и спонтанными переломами. Понижению Са в крови до критических величин противодействует ацидоз (т.к. Са из костей обменивается на Н⁺ для компенсации ацидоза), поэтому угрожающей симптоматики гипокальциемии не наступает до тех пор, пока не начинают коррекцию ацидоза. Попытка форсированного устранения ацидоза может вызвать приступ тетании за счет усиления гипокальциемии:

4. Ацидоз. При ХПН значительный негазовый ацидоз начинает развиваться при уменьшении объема КФ ниже 20% (от должной) и зависит от следующих причин:

а) ограничение выделения почками слабых органических кислот;

б) нарушение в канальцах ацидогенеза и аммониогенеза;

в) усиление потерь гидрокарбоната Nа из-за осмотического диуреза;

г) ограничение выделения с мочой фосфатов, которые служат в канальцах акцептором водорода. Самое яркое клиническое проявление ацидоза — шумное, глубокое дыхание Куссмауля.

5. Анемия развивается в силу:

а) снижения выработки эритропоэтина;

б) снижения чувствительности костного мозга к эритропоэтину под влиянием токсинов;

в) увеличения кол-ва ингибиторов эритропоэтина (плохо выводятся почками);

г) под влиянием токсинов укорачивается жизнь эритроцитов;

д) играет роль в развитии анемии и усиленная кровоточивость. Поврежденная паренхима почек утрачивает способность регулировать и другие функции организма. Так, нарушение выработки простагландинов, обладающих противогипертензитивным действием приводит к:

6. Дисбалансу вазоконстрикторов и вазодилятаторов и способствует развитию гипертензии.

Нарушения в почках катаболизма ряда гормонов (АДГ, СТГ, АКТГ, паратгормона, инсулина, гастрина и др.) могут привести к увеличению их содержания в крови, что тоже должно приниматься во внимание в оценке клинической картины больного ХПН. Так, при ХПН, повышается содержание инсулина, но в еще большей мере снижается чувствительность тканей к нему, т.е. нарушается утилизация глюкозы и развивается:

7. “ Уремический азотемический псевдодиабет ”.

Итак, возникают следующие базисные тяжелые изменения в организме: азотемия, внеклеточная или общая гипергидратация, ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия, артериальная гипертензия, анемия, кровоточивость, остеодистрофия, ДВС, непереносимость углеводов, подавление иммунных сил и др. Эти изменения вызывают расстройства со стороны важнейших органов. Все это выливается в большой синдром терминальной стадии ХПН, который еще называется уремией. Это понятие нельзя приравнивать к азотемии и должно трактоваться шире. Уремия — это синдром, появляющийся в конечную стадию ПН и характеризующийся нарушением гомеостаза по тем показателям, за которые в основном отвечает почка с появлением на этой базе характерных клинических проявлений.

Причины и патогенез острой почечной недостаточности (ОПН).

Почечная недостаточность, развившаяся в результате быстрого нарушения функций почек называется ОПН. Она может возникнуть при ряде заболеваний:

1. Чаще всего (75%) к ней приводят такие заболевания, которые ведут к нарушению кровоснабжения почек, как из-за местных, так и из-за центральных причин. Это все виды шока: травматический, геморрагический, ожоговый, кардиогенный, дегидратационный, при коллапсе и др., а также заболевания, нарушающие кровоток только в почках: тромбоз, эмболия сосудов почек, обструкция капилляров клубочков при остром гломерулонефрите.Использование нестероидных противовоспалительных средств, которые способствуют ишемии почек, т.к. они подавляют сосудорасширяющее действие почечных простагландинов (или их синтез).

2. Повреждения ткани почек нефротоксинами — этиленгликоль, щавелевая кислота, соли тяжелых металлов, некоторые антибиотики, рентгенконтрастные вещества (обладают слабым нефротоксическим эффектом у здоровых людей, однако, у больных даже со скрытым заболеванием почек могут привести к ОПН в 10-40% случаев). Также повреждающим действием обладают гемоглобин (гемолиз) и миоглобин (рабдомиолиз). Последнему фактору сейчас придают большое значение, т.к. он присоединяется и к травматическому шоку и синдрому раздавливания, операционным травмам. Может быть, так называемый, нетравматический рабдомиолиз при длительном лежании больных на твердой поверхности, когда возникает ишемический некроз мышц. Рабдомиолиз возникает при интенсивных физических упражнениях, судорогах, воспалительных миопатиях и др. Нетравматический миолиз, по некоторым данным, принимает участие в развитии ОПН в 25% случаев.

Патогенез ОПН при травматическом шоке.

Главное начальное звено в патогенезе ОПН при шоке — нарушение почечного кровотока. Высокая активность симпатико-адреналовой системы при шоке ведет к централизации кровотока и резкому ограничению кровоснабжения на периферии, в частности, в корковом слое почек, за счет вазоконстрикции. Этому же способствует и то, что ренин вырабатывается преимущественно ЮГА кортикальных нефронов и меньше или почти не вырабатывается ЮГА юкстамедуллярных нефронов. Кроме того, сосуды мозгового слоя в ответ на ишемию усиливают выработку мощных вазодилятаторов — ПГЕ2. Отводящие артериолы у юкстамедуллярных нефронов имеют такой же диаметр, а то и шире по сравнению с приводящими (в корковых нефронах они раза в два уже). Помимо этого, в корковых почечных артериях вблизи приносящих артериол имеются микрожомы, активно сокращающиеся и регулирующие приток крови в клубочки корковой зоны. Все это ведет к тому, что в экстремальных условиях кровь сбрасывается из коркового слоя, где возникает большое сопротивление в сосудах, в мозговой, где меньше препятствий для кровотока.

Причем, чем сильней действуют простагландины, тем меньше сопротивление в сосудах мозгового слоя, тем больше этот сброс, тем больше обкрадывается корковый слой, тем выраженней ишемия. Вазоконстрикция в корковом слое на фоне низкого АД приводит к выраженной избирательной ишемии корковой зоны вплоть до развития кортикальных некрозов. Ишемия коркового слоя, в первую очередь, ведет к резкому ограничению или полному прекращению КФ. Она прекращается при падении давления крови в клубочках ниже 50 мм.рт.ст. Для клубочковой фильтрации это давление критическое, однако жизнеспособность самих клубочков еще может быть поддержана на минимальном уровне. А т.к. проксимальные и дистальные канальцы получают кровь, прошедшую через клубочки, т.е. частично отработанную, естественно, что эти сегменты страдают, в большей мере от гипоксии, чем сами клубочки. В условиях гипоксии клетки проксимальных и дистальных канальцев уже не в состоянии противодействовать повреждающему влиянию токсичных продуктов кислой мочи, не говоря об экзогенных нефротоксинах. Поэтому, как правило, развивается острый тубулярный некроз. Канальцы в этом месте расширяются, заполняются слущенным эпителием, цилиндрами, развивается тампонада канальцев. В некоторых канальцах наблюдается разрыв стенки и переход содержимого канальцев в интерстиций, который склонен к набуханию и быстро отекает. Но главная ее причина — почти полное прекращение КФ.

Стадии острой почечной недостаточности:

I. Доолигурическая (или стадия действия фактора, вызывающего ОПН);

II. Стадия тяжелой олигурии или анурии;

III. Стадия восстановления диуреза (с развитием в дальнейшем полиурии), поэтому еще ее называют полиурической;

IV. Стадия восстановления функции почек или выздоровления.

В I-ой стадии клинические проявления полностью зависят от особенностей действия повреждающего фактора на организм.

II стадия олиго-анурическая — первые порции мочи еще имеют высокую относительную плотность, но затем, если диурез еще не прекратился, появляется изостенурия. Цвет мочи почти коричневый из-за пигментов. Отмечаются небольшие протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. В этот период появляются наиболее выраженные изменения гомеостаза — гиперазотемия (мочевины в 5-6 раз больше, креатинина в 3-5 раз и больше). Нарушается водно-электролитный обмен и кислотно-щелочное равновесие.

Эти 3 главных процесса, как и при ХПН, обусловливают, в основном, клиническую картину ОПН. Причем, чем продолжительнее период олигоанурии, тем больше сходство с клиникой терминальной стадии ХПН.