Топографическая анатомия переднебоковой брюшной стенки. Виды оперативных доступов к органам брюшной полости, их анатомо-физиологическая оценка

Под переднебоковой брюшной стенкой понимают комплекс мягких тканей, прикрывающих брюшную полость в пределах границ живота.

Кожа –хорошо растяжима

ПЖК

Поверхностная фасция- состоит из двух листков. Между листками и в жировом слое проходят поверхностные артерии вены и нервы. По направлению к пупку идет а. епигастрика суперфиц (из бедренной)

Подкожные вены живота развиты значительно лучше пов артерий и образуют сети, особенно в области пупка, к окружности которого находится v. Thoracoepigastrica, она впадает в v. Axillaris, анастамозирую с v epigastrica superficialis, впад в бедренную вену, таким образом осуществляется связь между системами верхней и нижней полой вен. Подкожные вены живота анастамозируют с vv. Paraumbilicalis, которые сопровожд кругл св печени и впадает в воротную вену, таким образом осущ связь между нижней полой и воротной венами.

Иннервация: кожные ветви межреберных нервов.

Собственная ф (прикреп к пах связки, как и глуб листок поверхностной)

Мышцы: Наружняя косам мышца живота,за счет ее апоневроза образуется паховая св(натянутая между передней верхней остью и лонным бугорком) Внутренняя косам мышца живота. Поперечная мышца живота. Прямая мышца живота. Влагалище прям мышцы живота образуется за счет апоневроза наруж косой мышцы живота и переднего листка внут- передняя снетка, задняя- глубокий листок внут косой и поперечной. В нижней трети апоневрозы задней стенки пререходят на переднюю.

Поперечная фасция (или ендоабдоминалис)

Предбрюшинная клетчатка отделяющая поперечную фасцию от брюшины(f epigastrica iта  и глубокая артерия огибающая подвздошную ость)

Пристеночная брюшина

Разрезы: 1) срединный или медианный,разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка

2)Парамедианный разрез- применяют вместо верхнего срединного проводят по внутр краю левой прямой мышцы

3) Трансректальный- проводят над срединой прямой мышцы. Разрез для желудка.

4)Параректальный (по Леннандеру) по правой прям мышце живота при аппендэктомии.

5)Косые разрезы для аппендэктомии.

6) Поперечные (по Пфаненштилю)

7) Угловые для подреберья

8) Комбинированные.

2) Сухожильный шов

А) Техника сухожильных швов представляет большие трудности, так как наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, разволокши их. При захвате в шов большого числа сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов лигатур на поверхности сухожилий нарушает их скольжение.
Показанием к наложению шва сухожилий чаще всего является травма. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы.

Шестичасовой срок после травмы может быть продлен под защитой антибиотиков до 20 ч (Розов), когда еще можно наложить первичный сухожильный шов. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. В последнем случае чрезмерное натяжение сшитого сухожилия приведет к ограничению его функции.
Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при
заживлении раны первичным натяжением через 2-3 нед после травмы.
Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции.
При сшивании сухожилий необходимо бережное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, само сухожилие разволокняется. По ходу операции сухожилия во избежание высыхания периодически орошают физиологическим раствором.

Было предложено много различных модификаций сухожильного шва:

а- Ланге;

б- Кюнео;

 в- Блоха и Бонне;

г- Казакова;

д-Розова.

 

Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических прямых иглах круглого сечения. В качестве шовного материала исп. – тонкий и оч.прочный шелк(№1), капроновые и лавсановые нити или танталовую проволоку.

 Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.

Б) При восстановлении целостности сухожилий сгибателей пальцев кисти возникают особые трудности. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей заполняют синовиальные влагалища, располагаясь в тесных костно-фиброзных каналах, целость которых после сшивания сухожилий должна быть восстановлена. Стенки костно-фиброзного канала и синовиального влагалища ушивают тонким кетгутом.
Нередко при вторичном шве сухожилий сгибателей пальцев на ладонной поверхности удается соединить только одно (глубокого сгибателя) из находящихся в канале сухожилий, а сухожилие поверхностного сгибателя иссекают и используют для замещения дефекта.
Концы сухожилий сгибателей сшивают очень тонким, прочным шелком, капроновыми, лавсановыми лигатурами или тонкой танталовой проволокой. Для того чтобы тонкие лигатуры не расслаивали концы сухожилий, на проксимальный конец сухожилия, обычно ускользающий от места ранения на несколько сантиметров, накладывают временный адаптационный шов (швы по Бонеллу; по Долецкому и Пугачеву).

В) Сухожильный шов по Пугачеву - применяется при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей, при этом проксимальный конец сухожилия временно фиксируют к коже ладонной поверхности кисти при помощи капроновой нити.

Показания. Повреждение обоих сгибателей пальцев за преде­лами «критической зоны» у больных старше 5 лет.

Противопоказания. Повреждение сухожилий обоих сгибателей в «критической зоне». Вторичный (ранний и поздний) сухожиль­ный шов.

Осложнения. При выполнении операции в ряде случаев цент­ральный конец поврежденного сухожилия смещается проксималь­но. В подобной ситуации разрез продолжают до запястного канала, в котором выделяют сместившееся сухожилие.

 

Билет 24.

Остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей. Показания разновидности. Понятие о компрессионно-дистракционных аппаратах(Илизарова,гудушаури,Сиваша). Ультрозвуковая сварка костей.

Остеосинтез-оперативное соединение отломков кости.Сопоставление отломков и удерживание их в нормальном положении в большенстве случаев консервативными способами лечения переломов-гипсовой повязкой,лонгетой. Показанием к остеосинтезу являются: несрастающиеся переломы, невправимые свежие переломы длин труб костей(открытые и закрытые)

Для соедин костных отломков предложено много способов: соединение толстым кетгутом,шелком,проволочной петлей, металлич пластинками,винтами и штифтами из нержавеющего материала.

1)Накостное соединение костей(экстрамедуллярный)-фиксация отломков проволкой или при помощи шурупов винтов и металлич пластинок.

2)Внутрикостный(интрамедуллярный)-скрепление отломков при помощи длинных штифтов,проведенных в костномозговые каналы отломков.

3)Компрессионно-диструктивный(с помощью аппаратов)

Если произошел закрытый прелом,при невозможности соприкосновения отломков или иммобилиз места перелома гипсовой повязкой применяют скелетное вытяжение. Суть к-д остеосинтеза заключается в том,что с помощью спиц,проведенных через кость и закрепленных в кольцах или дугах,костные отломки могут быть разведены или сближены.Кроме того,эот метод позволяет менять положение костных обломков по отношению к оси кости.

Действие аппарата Илизарова основано на крестообразном проведении спиц и закреплении их в металлических кольцах. При монтаже аппарата производят три действия:1)провед спиц через проксим и дистальные отломки 2) закрепление спицы в кольцах,2-4 кольца 3)установка соединительных стержней.

Аппарат Гудушаури. Ортопедический аппарат для репозиции и фиксации костных отломков при переломах, а также для удлинения конечностей, состоящий из двух дуг с V-образно расположенными спицами, проводимыми через костные отломки, репонирующей дуги и двух разводных винтов, с помощью которых осуществляется сопоставление костных отломков.

Сиваша компрессионно-дистракционный аппарат (К.М. Сиваш, р. 1924 г., советский хирург-ортопед) — шарнирное устройство для репозиции и фиксации отломков кости при помощи введенных в них спиц, имеющее встроенный спиценатягиватель и ходовые винты с разнонаправленной резьбой.

2) Деление по поперечноободочной кишке. В нижнем этоже находятся: петли тонкой кишки и толстая.

В нижнем этаже брюшной полости различают 4 отдела: два наружних и два внутренних. Наружние- боковые каналы. Они представляют собой пространства, заключ между фиксированными отделаи толстого кишечника и бок ситенками живота. Каждый канал вверху сообщается с верхним этажом бр полости,справа полней, слева есть связка натянутая между диафрагмойободочной кишкой lig.phrenicocolicum. Внизу каналы преходят в подвздошную ямку, а оттуда в малый таз.

Есть брыжеечные пазухи. Правая ограничена справа-восходящая ободочная, слева и снизу корнем брыжейки,сверху- поперечноободочной. Левая справа-корень брыж, слева- нисходящая. Вверху обе пазухи сообщаются между собой по средствам узкой щели. Внизу левая брыж пазуха ведет в полость таза.

Значение боковых карманов и синусов заключ в том,что в них могут развиваться околосумочные перетониты. По бок каналам гной может перейти в малый таз или верхний этаж, Так гнойный экссудат, образующийся при гнойном аппендиците,может проникнуть в верхний этаж по бок карману и вызвать поддиафрагмальный абсцесс.

Карманы:

1) 12п-тощикишечный (верхний нижний)

2) илиоцекальный(верхний,нижний)

3)межсигмовидный.

В карманах могут лежать петли тонкой кишки.и затекать гной.

Выстилая преднюю сненку живота пристненочная брюшина образует складки и ямки. Складки брюшины расположены в пупочной лобковой и паховой областях.(медиальная,латеральная,срединная пупочные складки) Кроме того пристеночная брюшина образует брыжейки и связки, пристеночная периходит на органы. Тонеая кишка лежит интроперитонеально, имеет брыжейку. Слепая кишка – интроперитонеально.

Аппендикс- интроперитонеально имеет брыжейку. Восходящая- мезоперитонеально. Поперечноободочная-интроперетониально имеет брыжейку. Нисходящая- мезоперитонеально. Сигмовидная-интроперетониально имеет брыжейку.

Сальник — дупликатура висцеральной брюшины, образованная рыхлой соединительной тканью и богатая сосудами и жировой тканью.

Большой сальник(4 листка брюшины) прикрывает спереди кишечные петли, его основной функцией является защитная реакция при травмах и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
Он активно подтягивается к очагу воспаления, обуславливая отграничение гнойно0воспалительного процесса образованием спаек. Препятствует образованию разлитого перетонита. Его используют также для биологической томпонады раны печени и для перитонизации-дополнительное укрытие швов.

 

 

Билет 25